民族地区医疗卫生事业发展的法治困境及与对策

2018-02-11郑勇

贵州民族研究 2018年3期

郑勇

（湖南大学法学院，湖南·长沙 410082）

民族地区的医疗卫生事业的发展关乎我国医药卫生体制改革的深入进行和民族地区群众健康和医疗卫生权益的切实保障。历届政府始终高度重视对发展民族地区医疗卫生事业的政策倾斜，不断健全医疗卫生服务网络，全面推进民族地区农村合作医疗，逐步改善民族地区的医疗卫生条件，不断提高医疗卫生行业的服务水平，初步构建了民族地区基本医疗卫生服务体系。现阶段，结合民族地区实际，在反映民族地区特点和现实需要的基础上，通过制定和完善相关立法，建立健全与之配套的实施保障机制，努力推动民族地区医疗卫生事务治理的法治化，是完善和发展民族地区医疗卫生服务体系，深化医药卫生体制改革的有益途径；是建设社会主义法治国家的必然要求；是深入贯彻落实中央民族工作会议精神的题中之义；是落实《“健康中国2030”规划纲要》中“调整优化健康服务体系”、“深化体制机制改革”和“加强健康法治建设”具体要求的重要举措。

一、民族地区医疗卫生事业的发展现状与问题

由于自然环境、社会条件和经济发展水平等方面的特殊性以及受历史发展过程中诸多因素的影响，广大民族地区的医疗卫生事业发展相对滞后，仍然存在着基础设施薄弱、资金投入不足、人才短缺、服务水平较低等诸多突出问题，严重影响了医疗卫生服务的能力和水平，难以满足民族地区民众快速增长的医疗卫生服务需求，制约了民族地区医疗卫生服务体系的完善和发展。

（一）医疗卫生基础设施薄弱，医疗卫生资源供给相对匮乏。首先，相对我国其他地区，民族自治地区总体上不同程度地面临着医疗卫生基础设施欠账多、底子薄、基础差和医疗卫生资源供给相对匮乏的矛盾和问题。民族地区享有的基本医疗卫生资源总量和人均享有量都明显低于其他地区。[1]其次，民族地区内部医疗卫生资源分布结构不合理使上述情况更为严重。民族地区城市大型医院基本上占据了绝大部分的资源，而城市社区医院、乡镇卫生院、农村和牧区的卫生室的业务用房等基础设施的建设能力明显不足，各类医疗卫生设备设施落后陈旧、更新慢、维护差。以云南为例，在28个边境民族县的2229个行政村中，还有972个村卫生室无业务用房，大部分村卫生室仅有听诊器、血压计、体温表等“老三件”，乡村医生无药品垫付资金，药品非常缺乏。[2]作为民族地区医疗卫生服务体系基础的医疗卫生基础设施和设备资源在可供性、可及性和公平性上都严重缺乏有力的支撑和保障。

（二）政府投入不足，缺少资金支持，不能满足民族地区医疗卫生事业发展的需求。民族地区受自然地理环境限制和社会历史条件的影响，在经济基础和发展水平上与发达地区始终还存在较大差距。民族地区相对落后的经济和政府薄弱的财政基础使得民族地区投入医疗卫生事业的经费严重不足，难以支撑整个医疗卫生体系的正常运转和发展的需要。另外，民族地区由于受地方财力的制约，在所有实施的医疗卫生建设项目中州、县均难以按照相关立法的要求足额兑现项目所要求的配套经费，主要依靠中央和省（区）的引导资金和专项资金进行基础设施建设和作为发展资金。而在实际操作过程中，将中央政府和上级政府拨付的医疗卫生事业建设经费和专项资金拖欠、截留、挤占和挪作他用的情况时有发生，严重影响了这些资金的及时足额到位和使用效果。

（三）医疗卫生人才短缺，专业技术水平较低，“量”和“质”的问题都相当突出。首先，民族地区医疗卫生事业因为缺少吸引优秀人才的动力和平台而面临专业人员总量和编制不足、人才引进困难且流失严重等“量”的问题。民族地区工作环境和条件相对简陋，待遇水平和发展空间相对较差，特别是某些地区人员编制和鼓励优惠政策迟迟得不到落实，人才队伍普遍存在“培养难”、“引进难”、“留下难”问题，缺编问题严重。一些位于边远林区、牧区的乡镇卫生院、村级卫生室等基层医疗卫生机构医务人员更是严重匮乏。其次，从整体上来看，民族地区医疗卫生技术人员专业基础薄弱，学历层次、业务能力和综合素质仍然处于较低水平，具有高学历和高素质的专业医护人员所占比例较低，结构不合理的问题严重。某些地区基层医疗卫生机构专业医护人员极少，大部分都是“赤脚医生”，尽管实践经验丰富，但并没有接受过正规和系统的专业培训，专业知识十分欠缺，有些甚至还不具备执业资格。[3]

（四）医疗卫生服务体系不完善，整体服务能力明显不足，重大疾病疫情防控风险较大。目前，民族地区各级医疗卫生机构基础设施建设、配套设备、医护人员配备及其专业技术水平存在的矛盾和问题，以及服务网络和资源布局不合理等各种因素综合作用，导致整个医疗卫生服务体系功能不完善，整体服务能力明显不足。与此同时，民族地区特别是基层医疗卫生机构信息服务系统和实验室建设滞后，医用物资储备和药品供应保障水平普遍较低，基层各级疾病控制中心检验室能力建设不足，医疗卫生机构分工协作机制不健全，针对重大突发公共卫生事件的应急指挥和处置体系不完善，边疆少数民族地区地方病、传统烈性传染病以及境外输入的其他疾病等重大疾病和重大突发卫生事件的防控风险较大。[4]

（五）与民族地区医疗卫生服务体系相配套的新型合作医疗和医疗救助体系实际运行效果有限。目前，新型合作医疗因其筹资渠道不畅、受益水平较低和报销程序繁琐而在民族地区实施过程中遇到了特殊困难，存在整体水平较低和保障能力较弱等问题。[5]另外，救助对象和救助标准界定不合理、医疗救助制度与其他相关医疗保障制度对接不足、救助服务监督管理机制不健全，以及相关保障性立法的缺失等原因致使民族地区医疗救助体系存在诸多的问题，这一保障民族地区困难群众基本医疗卫生服务需求的社会救助制度实际运行的效果有限。[6]

二、完善民族地区医疗卫生服务体系的法治困境

一个体制的良好运行需要多方面的共同作用，其中完善的法律规范体系以及保障其有效实施的监督检查机制是必不可少的。民族地区医疗卫生服务体系存在的问题，表面上看是因为缺少资金投入和财政保障而导致的医疗卫生资源供给的严重匮乏和服务保障能力的长期缺失，深层次的原因则在于该体系在实际的运作过程中缺乏完善的法律规范体系的制度保障以及与之相适应的有效的实施机制。因此，有必要在厘清这一领域法律特性和立法现状的基础上，对民族地区医疗卫生领域现有立法的缺陷及其实施过程中存在的问题进行全面地分析和总结，认真审视目前完善这一体系的法治困境所在。

（一）专门立法缺失，缺乏有效的制度保障。为加强对民族地区医疗卫生领域的调整，新修订的《中华人民共和国民族区域自治法》（以下简称《自治法》）第40条专门对自治机关发展本地区的医疗卫生事业的相关职权进行了概括规定。除此之外，至今没有一部专门的法律、法规、条例等规范性法律文件相应地在《自治法》的指导下,对民族地区的医疗卫生事务做出过相应的、集中的、系统的和具体的规定。[7]《自治法》作为实施宪法中民族区域自治制度的基本法律，其中大多数法律规范比较概括和原则，政策性、宣示性和劝导性的规范较多，缺乏可操作性。此外，全国人大常委会至今尚未对《自治法》制定实施细则或作出相关的法律解释，《自治法》大部分的条文没有量化、细化，用语模糊，缺乏规范性，实施效果有限。

（二）配套性行政立法规范严重滞后，亟待完善。制定配套行政法规是贯彻落实《自治法》的重要环节。长期以来，实施《自治法》的配套行政法规、规章、具体措施和办法长期严重滞后是《自治法》实施困难和效果不佳的一个最主要的原因，也很大程度上影响了民族地区医疗卫生服务体系的法制化和规范化的进程。《自治法》作为调整民族关系和民族区域自治关系的基本法律，条文规定比较原则，而要全面贯彻实施，需要建立健全与之相配套的具体实施的法律规范体系。在民族地区医疗卫生事业领域，除了缺少相应的专门立法与《自治法》配套外，相关的行政法规也长期缺位。修订后《自治法》第73条，特别规定了国务院及其下属与有关部门和民族地区各级自治机关为实施宪法和《自治法》的规定而分别制定相应配套性法律规范及其他规范性文件的职责。随后，国务院于2005年颁布了《国务院实施〈中华人民共和国民族区域自治法〉若干规定》（以下简称《若干规定》）。《若干规定》作为实施《自治法》和完善民族法律法规体系的第一部系统性的行政法规，其第5条、第7条、第14条、第15条、第18条和第26条对发展民族地区的医疗卫生事业从发展规划的制定、基础设施建设、配套资金的减免、扶持力度和资金投入、对口支援到明确各级人民政府对应的职责都进行相关的规定。与《自治法》相比，《若干规定》的条款更为具体一些，但许多规定仍然比较原则和概括，针对性不强，同时效力位阶和调整范围有限，实施效果不佳。另外，截至目前，国务院只有为数不多的部门就本部门主管的领域制定了贯彻实施《自治法》和《若干规定》的配套规章、具体措施和办法，同时绝大多数的地方政府层面并未就如何帮助和扶持少数民族和民族地区发展医疗卫生事业而制定与《自治法》和《若干规定》相配套的规章、具体措施和办法。在具体的实践过程中，各地采取的措施政策性和随意性较大，严重影响了《自治法》和《若干规定》中发展民族地区医疗卫生事业有关规定的具体执行和实施效果。

（三）民族地区相关配套自治立法不完善，自治权行使不够充分，民族地区特色和现实需要反映和考虑不足。《自治法》颁布实施以来，特别是在2001年的最新修订和2005年《若干规定》颁布实施后，多个辖有民族自治地方的省市先后制定了实施上述立法的配套的地方性法规，很多下辖自治地方的省、直辖市的地方立法机关相继出台和修订了实施《自治法》和《若干规定》的具体办法，一些民族自治地方修改完善了本地区的自治条例，有的也制定了大量的单行条例。与此同时，五个自治区还尚未制定自治条例或者出台实施《自治法》的具体办法。这些承接性的重要配套立法的制定进程明显滞后，直接影响了《自治法》和《若干规定》中有关完善和发展民族地区医疗卫生事业的规定的全面和深入地贯彻实施。此外，现有的地方性法规、自治条例和单行条例因为部分规定用语概括原则、权益的设定和取得存在上位法设定的前提障碍、法律规范具有明显的政策性功能以及缺少法律责任条款而在具体的实施过程中存在协调性不强、可操作性较差、落实不到位等一系列亟待解决的问题。最后，现有的自治条例和单行条例大多在体例上直接套用上位法的规定，未能充分行使上位法明确赋予的自治权和立法变通权，切实体现本民族或本地区的特点和现实需要。[8]很多与发展民族地区医疗卫生事业相关的扶持政策和保障措施的具体规定只是简单地抄袭、重复和“套改”《宪法》和《自治法》等上位法的规定或者相互照抄照搬，立法质量和法律实效大打折扣，有的甚至形同虚设，根本无法实施。[9]

（四）现有的与民族地区医疗卫生事业相关的法律规范体系实施的监督检查保障机制不健全，制度实施有效性较低。民族区域自治法治化的过程是各项自治权得到充分的行使，现有的相关立法得以具体运用和有效实现的过程。与此同时，任何立法的有效实施都必须建立一种与之相适应的和行之有效的监督保障机制。从目前实际的实施情况来看，对《自治法》的贯彻落实仍缺少一套行之有效的监督检查机制和法律责任追究机制，影响了法律的执行力。[10]首先，除最新制定的《若干规定》外，现有的自治法律规范对监督的种类、监督实施的主体和对象、组织形式和具体的程序和方式都缺少明确的规定。其次，法律监督机关对《自治法》及其各层级配套立法规范的具体实施情况缺乏定期和不定期的全面的检查，法律监督和工作监督不到位，无法保证各项规定真正落到实处。最后，民族地区现有的各类自治条例、单行条例以及各省市制定的实施《自治法》和《若干规定》的具体办法大多是按照《自治法》的结构模式制定的，没有设置相应的监督检查条款和法律责任条款，对各类违法行为如何进行惩罚以及惩罚的具体依据缺少具体的实体和程序性规定。[11]这样，因为缺乏有效的法律监督和完善的责任追究机制，与发展民族地区医疗卫生事业相关的立法在具体的实施过程中实际作用有限，有关政策倾斜和特殊照顾的规定大多仅仅停留在规范的层面。其中，《自治法》第56条第2款对民族自治地方基础设施建设中配套资金的减免进行了明确规定，《若干规定》第7条也对这一规定进行了具体细化。但近年来，上级有关部门在民族地区安排基础设施建设项目投资计划时，除特殊情况外，一般都会相应地要求地方政府财政进行资金配套，有的甚至还存在通过“项目资金包干”等方式变相要求配套的现象。由于民族地区绝大部分财政自给率很低，大多难以或者根本无法完成配套任务，有关项目往往不能及时安排。有的地方为争取项目，甚至挪用资金或虚假配套，致使这一优惠政策难以落实。[12]

三、完善民族地区医疗卫生服务体系的法治对策

法治是保证民族区域自治制度有效实施的坚实后盾和有力保障。要保证各民族地区各级自治机关充分有效地行使管理医疗卫生事务的自治权，切实保障民族地区民众的健康和医疗卫生权益，就必须从民族地区的实际出发，在充分考虑民族地区特点及其现实需求的基础上，全面贯彻落实宪法和《自治法》的规定，进一步完善民族地区医疗卫生领域的立法，严格执法和规范行政，建立健全相关立法实施的监督检查机制和法律责任追究机制，强化对完善和发展民族地区的医疗卫生服务体系的法治保障，推动民族地区医疗卫生事务治理的制度化、规范化和法治化。

（一）加强立法，努力健全完善民族地区医疗卫生服务体系的基本立法和配套性法律规范体系。针对现有的相关立法存在的诸多缺陷，必须修改和补充《自治法》和《若干规定》的相关规定，适时制定专门立法，推动民族地区各级立法机关制定和完善与民族地区医疗卫生领域相关的配套性立法，督促国务院相关部门以及有规章制定权的民族地区的各级政府制定配套的规章、具体措施和办法。

首先，要修改和补充《自治法》和《若干规定》的规定，细化和规范与发展和完善民族地区医疗卫生服务体系相关条款的内容。明确《自治法》实施的监督检查主体、对象、组织形式、程序和方式；设置“法律责任”一章，对于违反宪法、自治法和涉及民族关系的相关法律，实施了侵害民族自治地方权益及危害民族关系的行为，可视其情节及危害后果分别追究其民事责任、行政责任；对于触犯刑法构成犯罪的，依法追究其刑事责任，[13]以此强化相关立法实施的监督检查和明确违法行为法律责任的追究。同时，要抓紧制定《自治法》的实施细则和法律解释，增强《自治法》的规范性、可操作性和可执行性。建议国务院适时修改《若干规定》，进一步涵盖、对应和细化《自治法》中与完善民族地区医疗卫生服务体系相关的内容。努力将上述法律法规中原则性、政策性、宣示性和劝导性的条款转换为具体的、更具操作性和强制执行效力的规定，确保这些法律规范能够得到全面贯彻实施。另外，可以在立法条件和立法技术成熟时，通过充分的立法调研、评估和论证，由全国人大常委会适时起草和制定完善民族地区医疗卫生服务体系的专门性立法。

其次，民族地区各级立法机关和自治机关要充分运用和发挥各项自治权利，完善《自治法》中与民族地区医疗卫生事务相关的配套性立法，抓紧制定或修订实施《自治法》和《若干规定》的具体办法和自治条例，支持各自治地方及时制定和适时修订与医疗卫生领域相关的单行条例，为完善民族地区医疗卫生服务体系相关的发展规划的制定、基础设施建设、医疗卫生资源配置、财政转移支付、配套资金减免、少数民族医疗卫生管理干部和专业技术人才培养、对口支援以及民族医药事业的扶持和发展等具体问题提供法律依据和制度保障。

最后，国务院医疗卫生主管部门和其他部委以及有规章制定权的民族地区的各级政府要根据《自治法》和《若干规定》以及其他配套性法律规范的要求，结合本部门和本地区的实际，在相应的职权范围内，针对民族地区医疗卫生服务领域中存在的问题，通过系统调研和充分论证，尽快出台具有针对性和可操作性的配套的规章、具体措施和办法，推动国务院有关部门和各级政府与完善民族地区医疗卫生服务体系职责有关的原则性和政策性规定进一步具体化和规范化。[14]

（二）严格规范涉及民族地区医疗卫生事务的行政执法活动，不断提高相关行政机关及其工作人员的法治意识和依法处理医疗卫生事务的能力和水平。民族地区各级政府及其相关职能部门要高度重视与发展民族地区医疗卫生事业相关的立法的贯彻实施，将依法管理民族医疗卫生事务与深化民族工作行政执法体制改革和法治政府建设有机结合，公正文明高效执法，依法全面履行政府职能。同时，要通过创新管理机制，完善具体的行政执行程序和内部管理制度，强化执法检查，推动各级政府及其相关职能部门在项目安排和基础设施建设、医疗卫生资源配置、财政转移支付、配套资金减免、少数民族医疗卫生管理干部和专业技术人才培养以及对口支援等方面实现执法活动的制度化、规范化和程序化，逐步建立和完善上级国家机关扶持和帮助民族地区发展医疗卫生事业的长效实施机制，推动其医疗卫生事务治理的法治化。

（三）建立健全监督检查机制和法律责任追究机制，逐步形成保障民族地区医疗卫生领域相关立法有效实施的完善的监督体系。要改变目前民族地区医疗卫生领域相关立法实施过程中监督机制不健全、监督体系不完善，实际作用发挥有限的现状，就要探索建立健全各级人大监督制度，实行定期与不定期的执法监督检查；加强行政监督、社会监督、舆论监督、司法监督，形成有效的民族区域自治制度执行的监督网络。[15]首先，要加强权力机关的法律监督。各级人大及其常委会要切实加强对民族地区医疗卫生这一专门领域相关立法具体实施情况的监督检查，通过听取和审议政府关于民族地区医疗卫生事务的专题报告，开展对民族地区医疗卫生领域执法活动的检查、视察和专题调研等多种形式，对了解的实际情况、意见和建议进行归纳整理，深入分析研究；对监督检查中发现的各种问题，要督促各级政府及其相关职能部门及时整改并做好跟踪检查，确保取得实效，维护宪法法律的权威和尊严。[16]其次，要在完善相关法律规范体系的基础上，结合民族地区的特点和现实需要，加强对民族地区各级政府及其相关职能部门医疗卫生执法活动的内部层级监督以及本级政府的行政监察和审计等专门监督。要强化民族工作部门对相关法律规范实施情况的监督检查，并严格按照《若干规定》的要求履行备案、报告、协调和评估考核的监督职责。完善行政复议救济程序，强化对违法或不当行使职权的行政责任和刑事责任的追究，建立和完善民族地区医疗卫生行政执法内部监督检查机制和违法责任追究机制。最后，要加强司法监督，在完善相关立法“法律责任”条款和诉讼程序的基础上，充分发挥司法机关法律监督职能，切实追究民族医疗卫生领域行政违法行为的民事责任、行政责任和刑事责任。除此以外，还要充分发挥群众监督、社会组织监督和舆论监督的作用。通过加强各种形式的监督，形成完善和严密的法律实施监督体系，真正实现民族地区医疗卫生事务治理的法治化。

四、结论

民族地区的医疗卫生事业的发展关系到民族地区群众健康和医疗卫生权益的切实保障和各项事业的顺利发展。现阶段，要改变民族地区医疗卫生事业发展相对滞后的现状，突破完善民族地区医疗卫生服务体系的法治困境，就必须结合当地实际，在反映民族地区特点和现实需要的基础上，通过制定和完善相关立法，建立健全与之配套的保障其有效实施的监督检查机制和法律责任追究机制，努力推动民族地区医疗卫生事务治理的法治化，完善民族地区医疗卫生服务体系，进一步促进民族地区医疗卫生事业的发展。这对于改善民族地区医疗卫生服务条件，提高民族地区群众的健康水平，促进民族地区经济及其他各项社会事业的全面发展，增进民族团结，维护边疆稳定和国家统一有着极其重要的作用。

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