足月新生儿断脐时机的研究进展

蔡玉珍

(广西壮族自治区南宁市第三人民医院 妇产科, 广西 南宁, 530003)

脐带是由1根脐静脉和2根脐动脉以及周围的胶质样的胚胎结缔组织(华通氏胶)构成[1]，是胎儿与母体进行气体交换、物质代谢的重要通道。临床上断脐在第三产程即胎儿娩出至胎盘娩出的这一段时间完成，对于断脐时机主要2种观点：早断脐，即在出生后1 min内断脐，是临床上常规操作方式；晚断脐，即在出生2 min后，或等待脐带搏动停止后断脐[2]。目前关于不同断脐时机对足月新生儿影响存在着不同的观点，现结合国内外相关研究综述如下。

1 断脐时机对新生儿血液灌输量的影响

胎儿娩出后，脐带仍然保持搏动，由于子宫收缩及压力差而使胎盘向胎儿血液灌输，这些额外的血流量在断脐前被转移到新生儿体内的过程被称为胎盘输血[3]。在胎盘输血的影响因素中，断脐时机是最重要的因素。有研究[4]认为早断脐阻断了母体对胎儿的生理性胎盘输血，使新生儿得到的血液减少了大约60～100 mL，这接近于新生儿全部血供的一半，增加了新生儿低血容量的风险。为了补充扩张的肺的血供，有可能导致其他脏器供血的减少，从而引起新生儿的呼吸问题和贫血。也有研究[5]指出，出生后立即结扎脐带可使出生时新生儿应得到的红细胞数减少超过50.00%。国外研究[6]显示，新生儿出生后立即断脐会使其血容量不足，难以保证心、肺功能正常运行，还可以引起铁储备不足，引发缺铁性贫血。而晚断脐能给新生儿带来更多的胎盘输血，近年来研究多提倡晚断脐。研究[7]表明，在阴道分娩时，延迟至出生30 s后结扎脐带，灌输量可达10～20 mL/kg。在剖宫产时延迟1 min后断脐，根据胎盘残余血量估算，胎盘向胎儿的血液灌输量可达23 mL/kg，可提高新生儿血红蛋白浓度，出生后6个月婴儿贫血的发生率较早断脐组低[8]。有研究[9]分析总结了包括912例新生儿的15项研究，认为晚断脐可以提高足月儿出生后血红细胞、铁蛋白浓度及储存铁含量[9]。

重力作用是影响新生儿血液灌输量的另一重要因素。有研究[10]指出如果胎儿娩出后放在阴道水平以下位置，在不断脐的情况下，3 min内平均有80 mL的血液从胎盘流向新生儿。研究[11]发现，分娩时如果将尚未断脐的新生儿放置高于胎盘50～60 cm处，则新生儿不能得到来自胎盘的任何血供；而将尚未断脐的新生儿放置低于胎盘10～30 cm，晚断脐2 min，新生儿将接受到最大量的血供。这对有脐带绕颈或失血的足月儿提高心肺系统顺应性、降低新生儿贫血风险有显著意义[12]。

2 断脐时机对新生儿胆红素水平的影响

晚断脐使新生儿获得的血容量增多，可导致红细胞增多症。随着产后红细胞破坏增加，胆红素生成增多，存在高黏度血症、高胆红素血症以及采取光疗、换血等治疗的风险[13-14]。尤其是母婴血型不合者应在胎儿娩出后立即断脐，阻断胎儿-胎盘血循环。早断脐有利于减少新生儿高胆红素血症的发生率[15]。McDonald等[16]对7项包含2 324例新生儿的研究进行分析显示，出生后1 min内断脐的新生儿需要蓝光治疗的黄疸的发生率低于晚断脐的新生儿。

随着研究的不断深入，发现生理性胎盘输血除了与宫缩、重力有较大联系，同时还与新生儿反射调节有关，当新生儿得到最优血容量时，脐血管可发生收缩闭合，从而停止继续供血[10]。晚断脐与新生儿生理特点一致，因此不会造成新生儿过度输血的情况发生。临床研究[17]证实了断脐时间延迟增加了胆红素峰值水平，但未增加高胆红素血症发生率。高广云等[18]对1 978例新生儿进行系统评价发现，晚断脐组新生儿经皮胆红素值轻度升高，但与早断脐组相比较差异无统计学意义；晚断脐对新生儿红细胞增多症的发生率无显著性影响。有作者总结了20年间(1980年—2001年)有关断脐的9项研究共531例足月新生儿，结果显示，延迟结扎脐带3 min，新生儿虽可出现红细胞增多，但未发生严重的高黏滞血症、高胆红素血症而急需光疗、换血等治疗[5]。因此，晚断脐对足月儿胆红素峰值浓度、红细胞增多及血黏度的影响，仍在安全范围内，并未增加额外的治疗负担及严重的并发症。

3 断脐时机对窒息新生儿复苏的影响

目前，临床上普遍使用的做法是新生儿出生后即刻断脐，迅速进行新生儿复苏。而研究[19]认为在新生儿窒息复苏抢救的过程中，采用晚断脐的方法可以产生扩容和自体输血的作用，能够稳定新生儿血液动力学变化，确保心、脑、肺等重要器官的血液灌注，使新生儿复苏成功率明显提高，并且缩短了复苏所需要的时间。高红梅[20]对110例窒息新生儿进行研究发现，采取延迟断脐可以使新生儿复苏成功率明显提高。有学者指出，窒息新生儿需要即刻复苏时，将其置于母亲的两腿之间，在脐带完整的情况下开始正压通气，同时延迟断脐至少60 s。在此期间新生儿可以通过完整的胎盘-胎儿血循环接收部分氧气。窒息复苏与延迟断脐的有效配合，可能会减轻足月儿出生后的缺氧状态及脑损害等多器官功能损害[21]。为了避免断脐延误新生儿复苏抢救，另一些学者提出挤压脐带的方法：在新生儿出生后30 s内，距脐带根部25 cm处钳夹断脐；将新生儿置于复温台上，抬高脐带，从断脐部位向新生儿方向以10 cm/s的速度捋脐带3～5次，完成快速胎盘输血，然后在距脐带根部2～3 cm处结扎，整个过程在20 s内完成[11]。Upadhyay等[22]的研究表明挤压脐带是一种安全的方法，提高了足月儿6周内的血红蛋白含量和铁储备。

4 小结

综上所述，晚断脐与早断脐相比，可使足月新生儿获得更多的血液灌输量，有利于提高血容量和血红蛋白浓度，降低新生儿贫血的发生率；晚断脐虽然提高了新生儿胆红素峰值水平，但未增加高胆红素血症发生率，对胆红素峰值浓度、红细胞增多及血黏度的影响均在安全范围内。但在临床工作中，一些新生儿不适宜实施晚断脐，例如：孕期检查发现患先天性心脏病或有生长受限史的足月儿，若接受快速胎盘血液灌输，有心脏负荷过重的风险；胎粪样羊水，需要在出生后30 s内直接喉镜下吸出羊水，或立即给氧人工通气的重度窒息新生儿；有脐带真结的足月儿。同时晚断脐应避免新生儿在室温下长时间暴露，造成新生儿体温过低。助产士应根据新生儿的不同情况选择适合的个体断脐时间，在特殊情况下完成窒息复苏与断脐的恰当配合。目前关于新生儿最佳断脐时机仍然存在着争议，在国内尚缺乏高质量、大样本的研究。第三产程中怎样更好地配合完成胎盘胎儿输血，如何在提高新生儿血液灌输量与降低新生儿胆红素水平之间找到一个适当的临床标准，这些问题仍需要临床专家进一步的观察研究。

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