三消辨证施护消渴病

梁凤根

(广州中医药大学第一附属医院 内分泌科, 广东 广州, 510405)

消渴病是由于先天禀赋不足，复因情志失调、饮食不节、劳倦内伤等原因所导致的，以阴虚燥热为基本病机，以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦或尿有甜味为主要临床表现的病症[1]。西医中的糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，与中医说的消渴有交集，但有所差别，临床上多将两者对应起来[2]。祖国医学对消渴病的认识历史悠久，《黄帝内经》一书中在不同的篇章中有消渴、消瘅、脾瘅、消中、肺消、肾热病等称谓，在《素问·奇病论篇第四十七》一节中最早提出消渴病名：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”， 认为五脏虚损，过食肥甘厚味，情志内伤是其主要病因，阴虚内热则为主要病机。张机《金匮要略》一书中专设章节论治消渴，如“男子消渴，小便反多，一饮一斗，小便一斗”、“渴欲饮水，口舌干燥”，并首次提出使用肾气丸、白虎加人参汤等方药用于治疗消渴病。宋代《太平圣惠方》始有“三痟”之名，为三消辨证之起源，清代王肯堂《证治准绳·消瘅》规范了三消的临床分类，指出“渴而多饮为上消”、“消谷善饥为中消”、“渴而便数有膏为下消”，治疗上“当补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济身中津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血和而不涩”，其三消分型及相关治疗原则沿用至今。依据三消辨证分型对糖尿病患者进行辨证施护十分重要，可提高患者的依从性，缩短住院时间，提高生存质量以及减少相关并发症的发生，值得医护人员关注。

1 上消辨证施护

上消者，临床上常以渴欲多饮为主要临床表现，可见口干舌燥，少食，大便如常，小便清利量多或黄浊，怕热多汗，舌边尖红，苔薄黄或黄或偏黄厚，脉象滑数或洪数。此类病症病位在肺，病机属肺脏燥热，津液失疏[3]。缘肺为水之上源，主通调水道，所谓“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，肺乃娇脏，为燥热之气所伤，疏布津液的功能受损，水液代谢紊乱失衡，在上则津液不上承且为燥热所伤，故见口干、大渴引饮，在下则因津液气化不利，直趋膀胱而见小便量多。治疗上宜清热润燥，生津止渴，常用消渴方加减以清热降火，润燥生津。

饮食方面常常指导患者进食甘寒滋润之品，适量食用新鲜莲藕、银耳、丝瓜、冬瓜、苦瓜、南瓜、黄瓜、蚬肉、大白菜、乌梅、泥鳅、马齿苋、牛奶等食物，亦可以选择粉葛、天花粉、生地、西洋参、淡竹叶、麦冬、百合等药材煲汤，可以起到清热生津润燥等功效，在缓解患者临床症状的同时协助降糖。本型病症应慎食或禁食肥腻、含糖量高的食品，如肥肉、汽水、果汁、蜜饯、糖果以及峻汗伤津之品，又因此类患者常常汗出淋漓，应督促其勤换衣物，或使用爽身粉等以保持身体干爽，避免受风受寒，同时保持室内空气流通，以免细菌病毒滋生，导致呼吸道或肠道感染，对于本身就合并有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等基础疾病的患者来说尤为重要。另外此类患者还应做好口腔护理，注意督促其适量多喝水或漱口以保持口腔湿润，避免过分干燥，预防口腔溃疡以免出现伤口难以愈合，让其多到户外空气清新处进行适宜运动，如八段锦、太极拳，以增强体质，舒缓情绪，避免过度疲劳、紧张，注意充分休息，保持足够睡眠。

此外，戒烟对于糖尿病患者来说亦十分必要，有研究[4]发现吸烟能使血糖水平升高同时降低胰岛素敏感性，这可能与一氧化碳、尼古丁以及卷烟燃烧时所释放出的其他有害化学物质相关，这些不良物质还会影响胰岛素作用的正常发挥，损害呼吸道的屏障功能，引起或加重呼吸道感染，增加血液黏稠度，破坏血管壁，使得血管挛缩，加重微血管病变，应鼓励患者积极戒烟，对其进行健康宣传及教育，必要时请专科医师进行心理咨询及干预，树立其自信心及信念，帮助患者从“烟雾”中解放出来。

上消患者出汗多容易皮肤瘙痒，加上绝大部分患者代谢紊乱，抵抗力较差，高血糖状态也给细菌提供了很好的生长环境，更有患者已经出现血管和神经病变，感觉减退，自我保护功能及皮肤恢复能力较差，容易造成皮肤损伤、感染，故应做好宣教，帮助糖尿病患者修剪指甲，注意洗干净指(趾)缝，动作宜轻柔，一旦发现有皮肤损伤，决不可掉以轻心，要积极治疗，以防止病情恶化。

2 中消辨证施护

中消者，临床上常以多食易饥为主要临床表现，早期则可见口渴，多尿，形体消瘦，大便干燥难解，小便赤黄，舌红苔黄，脉象滑实有力。至中消后期，脾胃受损，运化失司，邪热耗气伤阴，发展为气阴两虚证，出现便溏与能食并见，精神不振，四肢倦怠，舌淡红或白而干，脉细或弱，此类病症病位在脾胃，病机属胃热内生，耗灼津液，渐至气耗阴伤，由实转虚，或虚实相兼，所谓“三阳结谓之消”，三阳者，阳明也，阳明胃为水谷之海，主腐熟水谷，太阴脾为后天之本，为胃行其津液，脾胃为燥热所伤，胃热炽盛，脾阴亏虚，则多食善饥而口干口渴；脾气虚不能传输水谷精微，则水谷精微下趋注入小便，故小便频数，水气偏走前阴而谷道干涸，加之津液耗伤则大便干燥难解，水谷精微不能濡养肌肉百骸，则形体日渐消瘦。治疗上早期可用玉女煎或白虎加人参汤加减以清胃泄火，养阴增液，后期则以益气健脾，生津止渴为主，方选七味白术散加减[5]。

本证患者除规律监测三餐前后与睡前血糖，适量运动之外，关于情绪的管理显得十分重要，祖国医学认为情志失调，五志过极在消渴病的发生发展关系密切，长期的负面情绪郁而伤肝，肝气不疏，郁而化火，克犯中土，煎灼脾胃津液，进而影响消渴病的转归。对于此类患者，在护理上我们更加注意情志的疏导，鼓励患者积极与人交流，采取专人心理辅导，寻求心理科医生介入，矫正其消极的不良认知态度，做好与其家属的沟通，帮助患者建设“家庭战线”，提高其抗病、抗压能力，此外还要营造良好的病房环境及人文氛围，保持与管床医生的沟通交流，时刻传达患者情况以制定相应对策。

在饮食方面，患者入院后即借助相关计算机软件，科学计算出个人的每日总热量摄入，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪摄入等，由于此类患者很容易产生饥饿，为了减轻饮食控制带来的饥饿感，结合患者胃热炽盛的特点，可指导患者进食甘凉之品，让其多进食一些低热量、高容积的食物，如冬瓜、苦瓜、黄瓜、大白菜、芹菜、西葫芦、空心菜、蘑菇、豆腐、菠菜等，或者选择粗杂粮代替精细粮以延缓胃排空，减慢糖类物质吸收，增加抗饿能力，嘱咐患者进食时细嚼慢咽以降低过分旺盛的食欲，伴有大便秘结者多进食粗纤维食物或口服通便药物，如麻仁软胶囊、番泻叶水等以助排便，通过调整进餐顺序，先进食低热量、高容积的食物，然后再吃主食，可更容易产生饱腹感又不至于热量超标，一举两得，但此类切忌食用或慎用辛燥、温热助火、湿腻之品，如羊肉、狗肉、鸽蛋、胡椒、丁香、大蒜、八角茴香等，当然若到了气阴亏虚阶段，则鼓励其进食清补的食物，可用黄芪、五指毛桃、西洋参、三七、淮山药等煲汤，既满足营养需求又可辅治疾病。

3 下消辨证施护

下消常为消渴病发展的后期，此阶段患者多以虚证为主，临床上常以尿频量多为主要临床表现，或小便浑浊如膏，腰膝酸软，或耳鸣如潮，头昏沉无力，皮肤干燥瘙痒，甚至饮一溲一，面容憔悴，形体干枯，畏寒怕冷，舌淡而干，脉弱或细数。此类病症病位在肾，病机属肾阴和(或)肾阳虚衰，失于固摄，缘肾者主水主藏精，为先天之本，内寓元阴元阳，肾阴亏虚则虚火内生，燔于上焦则烦渴多饮，灼于中焦则消谷善饥，肾之开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，则溺浊如膏，乃精气外泄也，病变日久，阴损及阳，则阴阳两虚，还可并发肺痨、白内障、耳聋、疮疖痈疽、中风偏瘫、虚劳水肿、胸痹心痛等严重病症，病变广泛，预后很差。治疗上可视具体情况选用六味地黄丸、金匮肾气丸、杞菊地黄丸等方药。

此病症患者多需要卧床休息，减少活动，甚至有的卧床不起，无法自理，更要注意经常翻身拍背，避免一个部位长期受压以免发生压疮，保持床单清洁干燥，皮肤勤擦浴，轻柔细慢；做好口腔护理，维持口腔卫生，可用银连含漱液清洁口腔，避免出现牙周炎、真菌感染；由于下消的患者普遍抵抗力弱，营养状况差，加上长期卧床很容易造成各种不同程度不同部位的感染，往往难以痊愈，如肺部感染、泌尿道感染、肠道感染、皮肤感染等，如此则要做好医护人员的手卫生，随时酒精消毒双手，避免院内感染、交叉感染；定期检查患者足部、背部、腰骶部皮肤有无破损，及时处理，避免延误病情；注意观察患者小便，做好会阴部的抹洗清洁，特别是老年女性患者，由于特有的生理解剖结构更容易出现泌尿系逆行感染；指导患者进行眼部保健，如进行眼保健操，10 min/次，2次/d，避免用眼过度，定期检查眼底，如有必要请眼科协助诊治；糖尿病周围神经病变发病率极高，病变程度轻重不一，严重者可以致残，护理人员应对患者进行心理辅导，消除其疑虑，可采用中医特色治疗，如中频、甲钴胺穴位注射、中药穴位贴敷、推拿按摩等；在饮食方面，偏于肾阴虚者宜进食甘平之品，如牛奶、羊奶、木耳、蘑菇、海参、乌贼、山药、蛋白等，忌食或慎食动物内脏、辛辣刺激、发物、生冷油腻、厚味壅滞、燥热助火、峻汗伤津之品；偏于肾阳虚者，则宜进食甘温之品，如羊肉、板栗、桂圆、对虾、淡菜、核桃仁、刀豆、茴香等。

4 小结

祖国医学历史悠久、源远流长，在消渴病的防、治、护、调等方面积累了丰富的经验，值得护理人员深入学习、挖掘并加以运用。三消辨证化繁为简，将消渴病的病程高度凝练为上、中、下消三个阶段，彼此之间既相互联系又有各自鲜明的特点，为辨证施护提供了理论指导，因证、因病、因人施护，将现代医学以患者为中心的整体护理与中医学的整体观念相结合，可促进中医护理消渴病的规范化、科学化、人性化，从而提高患者的依从性，缩短住院时间，减少再住院次数，提高生存质量以及减少相关并发症的发生，为糖尿病患者排忧解难，减轻医疗负担。

[1] 吴勉华, 王新月. 中医内科学[M]. 北京: 中国中医药出版社, 2012.

[2] 孙玉娇, 陈璇. 糖尿病中医辨证施护的研究现状及展望[J]. 护士进修杂志, 2017, 32(3): 225-229.

[3] 徐甜甜, 张雅丽. 老年糖尿病的中医特色护理[J]. 长春中医药大学学报, 2016, 32(6): 1243-1245.

[4] 邱婕萸真, 侯旭宏, 贾伟平. 吸烟与糖尿病发生相关性的研究进展[J]. 上海交通大学学报(医学版), 2016, 36(1): 110-114.

[5] 王芳芳. 消渴病古代文献研究及近30年用柴胡类方治疗资料的分析[D]. 广州中医药大学, 2011.