重型颅脑损伤患者院内转运风险循证及前馈控制

赵 霞, 孙四平

(江苏省苏北人民医院 急诊室, 江苏 扬州, 225000)

重型颅脑损伤是临床危重症，病情发展快、变化多，治疗复杂，往往需要多部门联合治疗，此过程中不可避免要涉及到院内转运操作[1]。虽然院内转运时间不长，但转运风险高，转运中随时可能出现新的血肿，引起颅内压升高、脑疝、呼吸循环障碍等并发症，极易发生各种意外不良事件[2]。为实现院内安全转运目标，必须前瞻性把控转运风险管理的各道关卡，以达到防范和减少风险隐患的目的[3]。本研究通过风险循证，梳理排查重型颅脑损伤患者院内转运的风险因素，并据此实施针对性前馈措施，提高患者转运的安全性，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月—12月江苏省苏北人民医院急诊室进行院内转运的重型颅脑损伤患者98例为对照组，男61例，女37例；年龄17～78岁，中位年龄47岁；脑干损伤6例，外伤性颅内血肿67例，脑挫裂伤25例。2017年1月—6月实施基于循证的前馈控制，选取此阶段102例患者为观察组，男70例，女32例；年龄13～80岁，中位年龄48岁；脑干损伤10例，外伤性颅内血肿71例，脑挫裂伤21例。2组性别、年龄、颅脑损伤类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组按照常规院内转运程序实施转运工作，包括转运前评估、转运前准备(患者、物品、人员、路线等)、转运途中的病情观察和护理、转运后患者的安置和交接。观察组在对照组基础上对转运的各环节实施风险循证及前馈控制管理，具体如下。

1.2.1 风险循证

1.2.1.1 风险聚焦： 转运意外发生是危害转运安全的最大风险隐患[4]。因重型颅脑损伤疾病的特殊性，有时为了尽快明确诊断，常尽快送患者去检查、转科、手术，往往生命体征未稳定即送检，转运过程中存在一些难以预计的危险因素[5]，极易发生意外，其病死率甚至高于救治过程中。相关研究[6-7]认为重型颅脑损伤患者在转运中出现二次意外的风险显著高于其他重症患者。资料表明，高达71.00%的转运患者在转运途中或检查过程中发生轻微甚至严重的并发症，有比平常高9.60%死亡率的危险[8]。《中国重症患者转运指南(2010)》[9]指出，转运目的是为了使患者获得更好的诊治措施，但转运存在风险，所以转运前应该充分评估转运的获益及风险。如果不能达到上述目的，则应重新评估转运的必要性[10]。因此，为确保该类患者转运安全，降低转运意外发生率，需重视并实施重型颅脑损伤患者院内转运风险管理。

1.2.1.2 循证排查： 为辨识重型颅脑损伤患者院内转运风险的高危关联因素，以“重型颅脑损伤、院内转运、风险、隐患”为关键词在互联网医学文献库检索，获取相关文献题录，逐条评判性阅读期刊原文，并从中发现重型颅脑损伤患者院内转运的风险和护理隐患主要集中在安全转运制度落实、医护人员认知、环境设备、急救能力水平、医护患沟通等方面。依据循证排查所获高危因素指引，前馈控制小组对重型颅脑损伤患者院内转运情况进行为期一周的现场调查，并在循证证据支持和调查所获实证的基础上，运用“头脑风暴法”开展该类患者转运安全讨论，分析转运风险隐患的特点和根源，列出与之相关的不安全因素有：①制度落实方面。未严格执行患者安全转运制度，安全管理体系薄弱，风险防范培训不足，监查考核力度不够；②医护认知方面。转运前评估不足，片面注重尽快送检，忽视转运风险，安全执行力偏低；③环境设备方面。未根据患者病情准备充足物品、未认真检查转运设备性能状况，未提前联系电梯及接收科室，转运前准备工作未落实到位；④急救水平方面。急救能力不足，尤其是低年资护士，遇突发情况慌乱无措；未根据能级对应陪检，观察能力和应对能力不足，抢救成功率低；⑤沟通方面。医患沟通不到位，病情交待不全面及转运风险沟通不足；医护缺乏有效的转运前沟通和转运中协作，团队配合执行不到位。

1.2.2 前馈控制

1.2.2.1 风险指数评量： 前馈控制小组进一步梳理转运前、转运中、转运后执行流程，对流程中潜在的风险隐患逐一甄别，根据隐患严重程度确定风险性质，并将其进行分类汇总，依据风险指数水平=严重度×几率评量，即通过风险评估中风险发生后果严重度和风险发生频率这两个维度来量化评估风险水平[11]，严重度评分为1～4分，分为轻度、中度、严重、很严重4 个等级；几率评量评分为1～4分，分为较低、中等、较高、很高4 个等级；风险指数评分为1～16分，≥8分提示有高危风险隐患，即8～16分为护理安全警戒区。前馈控制小组对排查汇总的风险隐患发生的严重程度及其可能性客观评估后，赋予分值进行风险量化测算，按得分值从高到低进行风险排序，得出本组重型颅脑损伤患者院内转运风险隐患依次为转运前患者评估和患者准备不足(患者病情评估不全面、患者气道、管路、约束等准备不足，12分)、物品准备及核查缺陷(药品、设备、资料等准备不足或核查不到位，12分)、突发意外情况应对缺陷(患者突发意外状况时慌乱及应对不力，9分)、沟通缺陷(转运前疏于风险交代或沟通缺失，8分)、转运后交接缺陷(未妥善安置或交接疏漏，8分)。

1.2.2.2 风险应对： 依据前期的风险循证分析和风险根源排查，将风险量化评估甄别出的高危隐患作为风险应对关键点，制定转运风险预案，进行效果评估和预案修正，最终纳入前馈控制措施实施程序，把各种不安全因素进行有效防控[12]，具体措施包括：①质量管理质控。首先建立“护士长-前馈控制质控小组-全体护士”三级质量管理监控，形成“逐级控制”、“同级控制”、“自我控制”质控网络。质控控制小组负责完善质量管理体系，明确质量管理目标，修订重型颅脑损伤患者转运控制指标的质量标准及评价标准，制定质量管理方案，组织质量管理活动，从纵向(从科室安全负责人到各班次当班人员)、横向(转运各部门流程环节人员之间)两方面进行，通过随机抽查、定期督查、专项巡查、跟班考核等方式实行全面安全管控，并定期对质量管理结果及护理安全(不良)事件分析，筛查确定优先级解决问题，建立护理质量管理持续改进的长效机制。②风险意识质控。组织全员学习《患者安全转运制度》、《急诊护士与病房交接制度》、《危重患者转运途中发生意外情况应急处理流程》、《医疗事故处理条例》，增加护士的责任意识、风险防范意识和法律意识。科室每月召开护理质量分析会，通报护理质控检查中发现的差错缺陷，研讨重型颅脑损伤患者院内转运流程中存在的薄弱环节和安全隐患，通过护理安全(不良)事件剖析风险隐患的危害性和严重性，使全员形成心理约束力，深刻认识不良行为与护理风险事故的因果关系，主动参与风险防范，规范自身行为。③业务素质质控。依据《全国护理事业发展规划纲要(2016-2020年)》、护理部年度护理人员培训计划和年轻护士素质提高行动方案的规范要求及急诊急救专科特点，做好专业知识、急救技能、风险防范能力的培训和考核。制定重型颅脑损伤患者安全转运流程图，指导全员掌握其抢救流程、转运标准、突发情况处理等。质控小组对全员业务能力、风险意识状态、核查执行情况进行质控考核和讲评，不断提高急诊护士的整体素质和应急处理能力。④评估、核查流程质控。制定重型颅脑损伤患者安全转运流程规范，明确评估和核查内容。转运前由首诊医师及责任护士对患者病情进行双人预处理评估，做好充分准备，评估内容包括患者的生命体征、意识、瞳孔、呼吸道管理、用药情况、途中可能出现的安全隐患等。转运前应尽量去除引发颅内压增高的因素，包括降颅压药物的应用，控制烦躁心理，并妥善给予约束；保持呼吸道通畅，吸净气道内分泌物，有人工气道检查是否固定牢固。头部抬高15°，以利静脉血回流减轻脑水肿。同时头偏向一侧，防止呕吐物误吸。有脑脊液耳鼻漏者，用消毒棉球或纱布轻轻遮住外耳道口。检查各输液和导管是否通畅，防止扭曲、受压、滑脱。根据病情核查急救箱、简易呼吸器、转运呼吸机、监护仪、转运氧气瓶、便携吸引器、镇静剂、脱水剂等急救器材和药品是否备齐、性能是否完好。规范填写交接单，带齐患者各项资料，与接收部门提前联系使其做好接收准备，开通急诊绿色通道，确保运送过程一路通畅、优先检查。人人认真执行转运前患者的评估、准备、物品核查等前端环节，严格把控转运前各项工作[13]，是确保患者转运安全的第一要素。⑤沟通质控。转运前对患者病情告知和风险沟通，有利于建立医患互动、风险共担的新型医患关系，杜绝纠纷发生。针对重型颅脑损伤患者疾病特点，制定专病沟通培训模板和转运知情同意书，规范沟通内容，并通过沟通情景演练考核和现场追踪考核，确保掌握沟通要点，提高沟通内涵和效果，避免沟通随意性。⑥交接质控。规范填写重型颅脑损伤患者转科交接记录单。到达目的地后，正确搬运患者，妥善安置，监测生命体征，与接收科室正确、详细交接，核对后双方科室交接人员签名。交接完成后护理人员回顾流程，确保患者的信息能够全面、准确地传递给接收人员，避免交接疏漏。

1.3 观察指标

比较2组转运意外事件发生情况(管道滑脱、供氧中断、窒息或呼吸困难、生命体征突变)，记录2组风险隐患防范缺陷(患者评估和准备缺陷率、物品准备及核查缺陷率、应急处置缺陷率、沟通缺陷率、交接缺陷率)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组转运意外事件发生情况比较

观察组管道滑脱、供氧中断、窒息或呼吸困难、生命体征突变发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

与对照组比较，*P<0.05。

2.2 2组风险隐患防范缺陷

观察组患者评估和准备缺陷率、物品准备及核查缺陷率、应急处置缺陷率、沟通缺陷率、交接缺陷率均低于对照组，差有统计学意义(P<0.05)，见表2。

与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

前馈控制是一种“事前控制”，能防患于未然，将问题解决在萌芽状态的一种控制方式。重型颅脑损伤患者因其病情重、变化快、对于转运过程中任何一个环节不当，都可能导致患者的病情恶化甚至死亡，引起医疗纠纷，因此将具有循证依据的前馈控制应用于重型颅脑损伤患者院内转运风险的管理意义重大。循证护理是临床护理决策的依据，是当今护理学科的发展趋势。循证护理能力，作为推进循证实践发展的核心能力，越来越受到临床护理人员的重视。通过循证进行风险识别和风险预判，对风险应对和前馈措施的制定提供准确可靠的依据，规避前馈措施的片面性和随意性，提高措施的科学性和执行效力。本研究对重型颅脑损伤患者院内转运中存在的风险，通过循证检索和现状调研，对现存的和潜在的隐患因素和缺陷环节进行全面排查，获得准确有效的控制依据，确立针对性前馈干预方案，在质量管理、风险意识、业务素质、评估和核查流程、沟通、交接方面实施超前质控，从根源上对各种不安全因素进行有效防控，确保患者转运安全。

梳理重型颅脑损伤转运前、转运中、转运后流程执行中的各个环节，找出危害性大、易出错的薄弱环节，借助风险指数评量锁定高危风险因素，制定针对性前馈控制方案，重点对风险隐患关键点患者评估和准备缺陷、物品准备及核查缺陷、应急处置缺陷、沟通缺陷、交接缺陷实施超前防控，全面提升全员安全意识和转运风险管理意识，提高抗风险能力。本研究结果显示，前馈控制后转运意外事件发生率和风险隐患防范缺陷率均低于对照组，表明前馈控制应用于重型颅脑损伤患者院内转运风险管理效果显著，可以有效防范护理风险，降低院内转运风险，最大程度保障患者安全，切实为患者提供安全、优质护理。

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