腹腔镜下门静脉结扎二步肝切除术的护理

张蜀豫，万文璐，骆贺霞，崔龙久，谭蔚锋

(海军军医大学东方肝胆外科医院 腔镜外科，上海 201805)

针对巨大肝肿瘤进行的大范围肝切除术，需要满足正常肝脏切除时保留肝体积至少占全肝体积的25%～30%，合并有肝硬化或胆管癌时，预保留肝体积占全肝体积至少达40%[1-2]，才能保障患者的生理需要。2007年，易滨等[3-4]将门静脉栓塞术(portal vein embolization，PVE)应用于肝门部胆管癌需大量肝切除的患者，有效提高了手术安全性，但部分患者出现了预保留肝增生不全及PVE后胆漏、钢圈移位等并发症，导致患者无法进行二次手术。腹腔镜辅助联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)虽然能够使预保留肝脏快速增生[5-6]，提高了手术切除率和患者生存时间[7]，但都出现高达15%～22%的肝功能衰竭、20%～24%的胆漏、20%～23%的术后感染，总的围术期并发症发生率和病死率分别达16%～64%和12%～23%[8-9]，导致手术风险颇高。腹腔镜下门静脉结扎术(laparoscopic portal vein ligation，LPVL)与ALPPS相比，为微创手术，创伤小，在结扎患侧门静脉分支、阻挡血流、诱导预保留侧肝叶代偿性增生、促进肝功能的恢复、提高手术的可能性和安全性的同时，还可行腹腔内探查、肿瘤活检等，是较好的一种术前准备方法。2014年9月至2018年1月，海军军医大学东方肝胆外科医院共收治了9例无法一期手术肝切除的患者，成功施行了LPVL及肝切除术，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年9月至2018年1月海军军医大学东方肝胆外科医院收治了9例无法一期手术肝切除的患者，其中男7例、女2例；年龄39～67岁，平均(52±2.31)岁；肝门部胆管癌4例，肝内胆管细胞癌2例，血管瘤1例，原发性肝癌2例，拟保留肝体积占全肝体积平均为26.4%。

1.2 方法 患者入院常规检查后，第一步先行LPVL，第二步肝切除术。第一步：在腹腔镜下行LPVL，术中结扎门短静脉和门静脉右支，术毕麻醉清醒后返回病房；第二步:手术后第8～22天拟保留肝体积占全肝体积平均为40.3%，符合开展第2次手术标准，其中8例患者行开腹右半肝切除术，1例患者行腔镜下右半肝切除术。

1.3 结果 9例患者均顺利完成手术，术后有1例患者出现腹腔积液，后自行吸收，未发生其他严重并发症，均顺利出院。

2 护理

2.1 心理护理 由于患者整个治疗过程需进行两次手术，LPVL后需8～22 d后方可行肝叶切除术，术前准备时间较长，且患者需要承受二次手术的打击，因此，患者易出现焦虑、失望、不配合等不良情绪。护理人员尝试应用聚焦解决模式调节患者心理，使其关注点集中在生活的正向方面，并寻求最大化个体或团队力量的帮助[10-11]，以缓解患者的不良情绪[12]，从而增强患者的治疗依从性与自护能力[13]。具体实施步骤如下：(1)描述问题，通过沟通交流，让患者表述自己的心理状况，了解患者曾经为了缓解不良情绪做过哪些努力、有哪些解决问题的资源，以增强患者的信心。(2)建构具体可行的目标，和患者及家属一起探讨，深入了解患者及家属对未来健康状态的期望值，设立可行的健康目标。如患者术后活动，和患者共同制订活动目标，并将目标细化，从床上坐位到床边站立，到室内行走，再过渡到室外行走，制订每次活动的量、时间，从而提高患者的配合度。(3)探查例外，在患者遇到挫折或失去信心时，运用成功的案例，或患者自身的偶然成功事件和患者探讨以往的“成功体验”，增强其战胜疾病的信心。(4)给予反馈，肯定患者的努力，及时称赞患者，在患者每次进步和努力达到目标后放一支花在其床头桌，激励患者去实现自己设定的目标。(5)评价进步，对患者进行整体评价，充分肯定和赞赏患者及家属的主动解决问题的能力，肯定患者的每一次进步。本组患者经聚焦解决护理，整个诊疗过程配合良好，心态平和，能正面积极地面对各种问题。

2.2 饮食及营养的护理 肝细胞的再生与营养有着密切的关系。患者因肿瘤的消耗、门静脉结扎后肝功能的轻度损害、发热、药物、肝叶切除术后肝功能异常等可能导致食欲减退、营养状况下降。根据患者的标准体质量，按照104.7～125.6 kJ/kg·d-1给患者提供能量，不足部分给予静脉补充，使患者总体营养达到平衡。在LPVL后第1天给予流质饮食，第2天给予清淡易消化的半流质，第3天适当增加蛋白质的摄入；肝叶切除术后无腹胀患者术后第2日开始流质饮食，逐渐过渡到普食。护士与患者共同制订合理膳食计划，指导患者进食优质蛋白，与营养科或患者家属联系，根据患者的口味及饮食爱好，制作一些色、香、味及荤素搭配合理、品种多样的新鲜饮食，注意供给平衡饮食，以增加食物的摄入，改善患者的营养状况。指导患者多吃有利于肝细胞再生的食物(如鱼、虾、荔枝、乌梅等)和具有防癌、抗癌作用的保健食品(如香菇、冬菇等)；指导患者进食低脂、高维生素、高热量、富含蛋白质、易消化食物，以保持良好的营养状态，加快肝叶再生的速度，促进康复。注意观察患者的食欲情况及有无腹痛、腹胀等。本组有1例患者在肝叶切除术后第8天腹腔管拔除后，出现腹胀、不思饮食，分析原因是由于腹水引起，经利尿、补充白蛋白、调整饮食结构等对症处理后，2 d后症状缓解，同时保证了营养的供给。本组患者在手术前后均未出现严重营养不良。

2.3 腹腔积液的护理 腹腔积液是肝叶切除术后最常见的并发症之一，主要是由于肝功能不全所引发的低蛋白血症所致[14]。术前增加保肝治疗，改善肝功能；术中在根治切除的同时，严格控制肝叶的切除量，缩短术中肝门阻断时间，控制术中出血；术后每日做好体格检查，及时倾听患者有无腹胀等主诉，评估患者血液肝功生化等各项检查结果，观察患者引流液的颜色、性质及量，观察患者切口敷料情况、进食及皮肤水肿情况。本组有1例患者术后腹腔单腔管每日引流量最大达1200 ml，至拔除前1 d仍有1010 ml，可能与患者严重肝硬化、右半肝切除、门脉压力增高、门静脉系统回流受阻等有关，持续予积极保肝、白蛋白及利尿治疗，增加营养，术后第10天患者无腹胀主诉，无腹水自切口渗出。

2.4 肝功能衰竭的预防护理 肝功能衰竭是肝脏术后最严重的并发症之一。术前中度及以上肝硬化，切除量较大，术中大量出血、低血压等因素，均可导致肝细胞缺氧、坏死引发肝功能衰竭[15]。本组患者8例合并有肝硬化，7例患者有乙肝病史，护理人员LPVL前了解患者肝功能的情况，乙肝病毒控制状况，合理评估预保留肝脏的代偿功能，了解结扎的部位；LPVL后定期抽血，密切观察肝功能、血氨等指标的变化，观察患者的面色、瞳孔颜色、神志、生活习惯有无变化，评估肝脏损伤的程度，早期发现肝功能衰竭的前兆。有报道对肝门部胆管癌患者行PVE后5 d内肝功能异常，10 d后恢复正常[16]。本研究患者行LPVL后3 d肝功能部分指标出现异常，术后第9天各项指标基本正常。因此,在LPVL后3～5 d内嘱患者多卧床休息，保证充足睡眠；避免使用对肝脏有损害的药物，如吗啡、巴比妥类等，慎用止痛、镇静、安眠药等；保持大便通畅，避免便秘，减少毒素吸收及肠道内氨的吸收致血氨升高；给予保肝支持治疗，持续抗病毒治疗。2次手术前严格控制手术指征，本组患者拟保留肝占全肝体积达40%左右后，方行肝叶切除术，术中严格控制出血量及手术时间。肝叶切除术后定期检测患者的肝功能及血氨情况，观察患者的行为及意识情况，评估剩余肝脏的功能。本研究患者平均在术后2 d，丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate amino transferase，AST)达高峰，在增加保肝药物、对乙肝患者持续抗病毒治疗的同时，有效控制术后感染至关重要。术后严重的感染，可激发机体全身炎症反应综合症的出现，从而加重肝功能不全导致肝功能衰竭的发生。经积极预防及抗感染治疗，本组患者均未发生术后感染，ALT和AST逐渐下降，至，术后7～11 d基本恢复正常，有效预防了患者肝功能衰竭的发生。

3 小结

LPVL可结扎患侧门静脉分支，诱导拟保留侧肝叶代偿性增生，促进肝功能的恢复，同时还可行腹腔内探查，肿瘤活检等，但是患者等待肝再生时间较长，易导致患者灰心、失望等严重的心理问题，且存在肝功能衰竭的风险。因此应用聚焦解决心理护理，采用正向赞赏以患者为中心的护理方式，可使整个诊疗过程患者配合良好，心态平和；通过有效的促进肝细胞增生的营养支持，预防肝功能衰竭的护理措施，并发症的积极处理，保证了手术的成功进行和患者的顺利出院。