糖尿病足早期预防干预措施的研究进展

齐梦影，田刻平，严谨，肖倩，龙飞艳，易琦峰,5

(1.中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙 410013； 2.中南大学湘雅三医院 重症监护室，湖南 长沙 410013；3.中南大学湘雅三医院 护理部； 4.中南大学湘雅三医院 内分泌科；5.中南大学湘雅三医院 护理教研室)

糖尿病是严重威胁人类健康的慢性病之一，国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)[1]2017年的报告显示，中国目前约有1.144亿成人罹患糖尿病，成为全球糖尿病患者数最多的国家。糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病最严重的晚期并发症之一，也是导致糖尿病患者残疾、死亡的主要原因，不仅直接影响了患者的生活质量，同时高额的治疗费用也给其家庭及社会带来了巨大的经济负担。糖尿病患者一生中并发DF的风险为15%～25%[2]，在治愈后1、3、5年的复发率分别达34%、61%、70%[3]。世界上每20 s就有1人因DF截肢[4]，截肢后患者的5年病死率更是高达50%左右[5]。研究[6-7]表明，早期识别及防范能使半数糖尿病患者避免发生足溃疡或截肢，综合性的干预措施能降低至少75%～80%的足溃疡复发率。本文对DF发生的危险因素、早期预防的现状及存在的问题、早期预防的干预措施进行综述，以期为临床护理及研究提供参考。

1 DF的概念及危险因素

DF是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡和(或)深部组织的破坏。多种危险因素共同交互作用形成DF，其中三元学说是最被认可的三大危险因素[8]，即周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)、外周血管病变(peripheral arterial disease,PAD)、局部感染(local infection)。DPN患者因感觉、交感、运动神经障碍，引起对保护性感觉(触觉、痛觉、温度觉等)的敏感性降低、汗液排泌减少、足部生物力学改变，最终导致足溃疡的发生；PAD常累及膝下动脉造成足部动脉血液减少，虽不直接诱发足溃疡形成，但缺血不利于其愈合；DF患者易发生局部感染，若不及时治疗，会加重深部组织破坏及足溃疡，导致预后不佳[9]。以上三者均会导致足溃疡形成或影响其愈合，而DF患者因未及时治疗导致的截肢，超过80%都是由足溃疡造成[4]。其他的危险因素还包括性别(男性高于女性)、糖尿病病程超过10年、空腹血糖控制不良、营养状况、吸烟、足溃疡史、高血压、脑卒中史等[10-11]。

2 DF早期预防的现状及存在问题

综合性积极诊治已确诊的DF患者，能预防DF由轻症向重症发展；而较早筛查并及时处理DF的危险因素，更是预防DF的关键环节。目前,我国DF早期预防的整体现状不容乐观，尚存在以下问题。

2.1 基层医疗机构目标定位不明晰 我国DF管理模式主要分为3种，即内分泌科全程综合性治疗、多学科诊疗(muti-disciplinary team,MDT)、医院-社区分级管理，但还缺乏统一性[12]。近90%的DF诊治工作由三级甲等医院完成，基层医院缺乏专业的DF教育团队，基层医院的医生较少检查糖尿病患者的足部，较少对DF高风险患者进行指导、培训及专业护理措施的推荐[8]。医疗资源分布及利用的不均，影响了大量社区糖尿病患者的诊治与预防，也影响了DF医院-社区的双向、延续性、综合管理。

2.2 预防为主的治疗理念贯彻不彻底 近年来，DF治疗技术发展迅速，如干细胞移植、生长因子疗法、负压引流术、蛆虫治疗、组织工程皮肤、超声清创等[13]，但是“重医轻防”的现象仍然较为明显。医生大多只注重足溃疡的愈合率，常疏于对其复发的预防及对糖尿病高危足的筛查，再加上就医延迟，都加速了DF的发生、发展过程。Gershater等[14]对2831例糖尿病患者的一项前瞻性研究显示，46%的患者在足溃疡出现后4周内就医，分别有43%和11%的患者在发生足溃疡后4～26周、超过26周才有意识去专业的MDT接受治疗。

2.3 预见性治疗措施应用度不广泛 足底压力增加是足溃疡(尤其是神经性足溃疡)形成的独立危险因素。Mohammad等[15]研究表明，长期穿着不合适鞋袜糖尿病患者的截肢率是穿着合适鞋袜患者的5.5倍，穿减压治疗鞋可针对高压力分布区有效减压，降低足溃疡的发生。Wu等[16]对美国的895个医疗中心的调查结果显示，仅41.0%的医疗中心将足部减压作为足溃疡治疗的最常用方法；李饶等[17]对我国5961例糖尿病患者进行调查，结果显示，足部自我护理行为总体呈较差水平，对鞋子的选择存在错误认知。因此，这些预见性治疗措施还需被推广与重视。

2.4 DF管理知识知晓率不高 研究[18-19]表明，仅有37.9%的糖尿病患者曾接受过足部护理教育，70.5%的患者不清楚DF的概念，提示糖尿病患者更多地关注于药物治疗、血糖控制等方面的问题，而忽视了DF的潜在健康危害。此外，部分医护人员自身欠缺DF管理的相关知识，亟待加强理论与实践学习，以帮助患者尽早发现足部问题，从而协助制订DF早期预防的方案[20]。Dorresteijn等[21]的一项循证研究表明，目前的健康教育并未降低足溃疡和截肢的发生率，还需要结合DF患者的个人特质及具体情况实施综合性、密集的教育、干预方式。

3 DF早期预防的干预措施

美国糖尿病学会(American Diabetes Association,ADA)指出，DF早期预防应遵循“5P”原则，即定期检查与随访(podiatric care)、保护性治疗鞋(protective shoes)、减压治疗(pressure reduction)、预防性外科手术(prophylactic surgery)、预见性健康教育(preventive education)[12]。结合我国目前的医疗条件及DF早期预防中出现的问题，本文将早期预防的干预措施归纳为以下几点。

3.1 强化高危糖尿病足早期筛查 糖尿病高危足是指糖尿病患者目前暂无足溃疡，但存在周围神经病变，伴或不伴有足畸形、外周动脉病变、足溃疡及截肢史。高危足是DF溃疡的前期状态，早期对其进行筛查并采取综合性治疗，是降低糖尿病截肢率的重要措施。

3.1.1 糖尿病高危足早期筛查内容及方法 糖尿病患者应至少每年进行1次全面的足部检查，足溃疡前症状(如胼胝、水疱、出血)、糟糕的足部卫生状况(如不正确的趾甲修剪、不清洗双脚或袜子、感染)、不合适的鞋子等是筛查的重点[22]。常规的院内足部检查包括：(1)详细询问病史及观察足部外观(如颜色、是否干燥开裂、是否畸形、有无溃疡等)。(2)神经系统评估，主要包括10 g单丝、128 Hz音叉、踝反射等检查，此外密歇根糖尿病神经病变筛查系统(Michigan neuropathy screening instrument,MNSI)也有助于判断患者是否伴有DPN[18]。(3)血管评估，最常采用的评估方法是足动脉搏动(足背动脉或胫后动脉)触诊、踝肱指数(ankle brachial index,ABI)、经皮氧分压测定(transcutaneous oxygen pressure，TcPO2)等，这些技术应用广泛，具有无创、便捷、精确度较高等优势[23-25]。(4)家庭足部皮温监测，该技术能较为便捷地识别早期炎症的迹象，足底温度不对称能高度预警即将发生的足溃疡，但温度差异阈值尚未统一，部分研究采取>2.2℃(4℉)作为家庭足部皮温的监测指标[26]。目前，足部皮温监测尚未被DF预防的相关指南纳入，其科学性有待进一步研究。Frykberg等[27]对132例糖尿病患者的前瞻性多中心队列研究示，无线温度计脚垫在足溃疡发生前5周的预测率达97.0%。(5)足底压力测量，严励等[28]通过足底压力平板系统，采集DPN患者足底各区域的压力分布状况及随时间改变的趋势图，但不同仪器间的监测敏感性和数据测量的可重复性还需要在未来研究中进一步验证。

3.1.2 糖尿病高危足早期筛查及分级工具 目前，临床上应用较为广泛的DF筛查及分级工具主要有以下3种：(1)Gavin’sDF危险因素加权值积分[29]，该量表能客观评判目前存在的高危因素，并迅速有效地界定低危足，中危足，高危足。从血管病变(1分)、足结构畸形(2分)、失去保护感觉(3分)、心脏和(或)吸烟史(3分)、糖尿病病程(>10 年)(2分)、肾病或视网膜病变(1分)、足溃疡史或截肢史(3分)7个方面进行评价，得分9～13分即为高危足。(2)国际DF工作组(International Working Group on the Diabetic Foot,IWGDF)DF风险分级[24]，此分级标准通过DF危险因素识别高危足，为不同层级DF患者提供了明确的预防性检查周期。标准将DF分为0～3级，0级暂无DPN,1级存在DPN，2级存在DPN、PAD和(或)足畸形，3级存在DPN伴足溃疡或足远端截肢史，4个级别需分别在1年、6个月、3～6个月、1～3个月内进行复诊。(3)Wagner分级法[30]，此方法是临床上广为接受的DF分级方法，将DF分为0～5级，被《中国DF诊治指南》推荐。0级为有危险因素但无足溃疡，1级为浅表溃疡但无感染，2级为较深溃疡合并软组织感染，3级为较深溃疡合并脓肿及骨髓炎，4级为部分足坏疽，5级为全足坏疽。

3.2 规范DF风险分层管理 风险分层管理是DF管理的重要策略。随访时间上，国内学者[31]建议,将DF分为4个级别，分别在1年、3～6个月、2～3个月、1～2个月内进行复诊。管理较为规范的如英国国家卫生医疗质量标准署(National Institute for health and clinical Excellent,NICE)[32]将DF分为4个层级并制订了详细的风险分层管理方案：低风险患者每年都需评估足部状况；中、高风险患者由足病保护服务人员检查双脚，对足部皮肤、指甲等提供建议，评估下肢血管状况及生物力学状况；严重DF需在1日内进行多学科诊疗(multidisciplinary team,MDT)，并在24 h内接受分类治疗(如感染、夏科关节病等)。魏伟华等[33]根据Gavin’s危险因素加权值积分将DF患者分为低危、中危、高危三个层级，执行三级管理并动态进行级别调整，通过30个月的干预随访，发现分层管理能提高DF知识得分，提高ABI和神经传导速度。目前，根据危险因素进行风险分层管理还比较欠缺，导致很多患者都进展成为足溃疡后才寻求诊治。

DF的MDT诊疗模式在部分三级医院陆续开展，除足科医生、专科医生(内分泌科、骨科、血管外科)、护士外，应涵盖康复、整形、心理、营养等领域[33]。此模式强调了各学科间的密切合作，综合各专科方案，较既往单一的治疗方法能及时控制代谢异常及感染、溃疡清创、重建下肢血运、覆盖创面、防止病情恶化截肢。在医疗机构分级管理方面，为契合我国分级诊疗制度，采用“1+1+1”模式，即社区、二级医院、三级医院各自明确职责并相互协作进行防治管理，恰好解决了分层管理问题[34]。对于难治性及急性发病期的DF，可在专科医院接受治疗，当病情处于稳定期再转诊社区医院接受延续性护理，发挥其一级预防及二级预防作用，全面利用医疗资源，优化三级甲等医院床位周转，降低就诊费用，提高患者首诊到基层就诊率[34]。

3.3 提供DF预防知识教育 ADA指出，教育最佳的形式是建立以护理技术为基础的决策授权模型[24,35]。因此，必须在早期教会糖尿病患者识别潜在的足部问题，消除危险因素并做出相应的处理。而结构化、有组织的教育是DF管理的基石：(1)教育主体，专业卫生保健人员是住院期间提供足部护理教育的主体，同伴教育也可作为院后教育的补充。加拿大伤口护理学会成立同伴领导项目，开展“PEP Talk：Diabetes ,Healthy Feet and You”工作坊[36],使DF患者长期获益，也提高了专科护士的理论与实践技能、DF的评估及持续随访能力[37]。(2)教育内容，应随着时间推移不断深入，同时需动态评估患者接受教育后对知识的理解程度，判断其是否具备足够的自我护理技能及采取行动的动机[24]。Bahador等[38]为患者提供3个月的培训并附赠足部护理手册，内容包括每日足部检查、足部破损的自护、非溃疡病变的积极治疗、溃疡足及感染足迅速就医等，提高了患者自我管理行为和自我效能，降低了新发足溃疡的发生率。(3)教育形式，教育形式应综合考虑不同病程阶段、患者可接受程度等多重因素，可通过面对面讨论、视觉教育及手册学习，亦可基于手机APP、邮件、实时通讯等信息化技术提供在线专业支持[36]。思维导图法的应用有利于将无序的知识点以图形形式清晰展现，在临床的推广可及性强，谭玉婷等[39]研究发现，采用思维导图法干预后患者的自我效能总分明显增加，也提高了自我护理能力及满意度。

3.4 督促患者居家自我行为管理 DF常迁延不愈，积极的居家自我行为管理是患者院外管理亟待落实的关键性问题，主要内容包括合理营养、控制血糖、足部日常护理、正确的鞋袜选择等。吕雪丽等[40]研究发现，Wagner 3～5级患者因涉及骨组织病变或坏疽，伤口愈合差，全身性消耗增加，较1～2级更需重视营养管理与动态监测，严格控制糖化血红蛋白(HbA1C)<7%，但尽量避免低血糖的发生[4]。就足部日常护理而言，除了温水洗足、涂抹润肤乳、足部检查外，下肢运动也不容忽视，Buerger运动可促进侧支循环建立，改善腿部不适症状[41]。为解决患者顽固性嵌甲修剪问题，潘习等[42]研制出新型趾甲修剪钳和探舌，能有效减轻压迫感及疼痛感。刘瑾等[43]强调了要针对IWGDFDF风险分级中2、3级的患者进行减压治疗，第2、3跖骨头下是重点预防性减压部位[44]。对于合并DPN、足畸形、夏科足、足溃疡史、截肢史等患者，应穿着特殊定制的治疗鞋，以减少足部新发溃疡和预防复发；对于发生足底溃疡患者，建议使用全接触石膏或不可拆卸的踝关节固定支具减压，所有鞋具需每3个月定期检查[4,45-46]。目前，我国减压鞋具的使用范围上不广泛，主要受到高额费用、舒适度、患者可适应性等多方面的限制，还需研制适合我国DF患者穿着、具备经济性、舒适的鞋具。

4 小结

随着人们对健康水平认知的不断提升，DF的综合防治也成为全球关注热点。良好的DF管理除了给患者实施有效的治疗，还应对高危因素、疾病知识、自我行为管理等多方面进行干预，均衡医疗资源分布，构建完善的DF医院-社区双向管理系统。如何降低DF的发生率、减少足溃疡和截肢率、提高糖尿病患者的生存质量，是护理人员未来需要继续探索的课题与方向。