围麻醉期床旁超声可视化技术的教学体会

何妹仪，李志鹏，周 健，王美容，柳垂亮

(广东医科大学附属佛山市禅城中心医院，广东 佛山 528031)

近年来，床旁超声技术在临床麻醉、疼痛诊疗、危重症监护和急救医学中得到迅速推广应用[1]。一方面是由于高分辨率便携式超声仪器和超声探头技术的改进，使超声从单纯的临床诊断走进了手术室；另一方面，由于传统的麻醉方法越来越不能满足临床的要求，客观上也需要麻醉医生进行技术革新。然而，该项技术需要麻醉医生重新花费时间复习解剖学、学习超声影像学及图像扫描和识别、掌握超声引导下知识和操作技能，入门槛相对较高，学习曲线相对较长[2]，这就需要一套切实、可行、安全、有效的教学方案，培训麻醉医生能较迅速地掌握围麻醉期超声技术。近3年来，我科采用床旁超声仪在术前心肺评估、区域神经阻滞麻醉、骨关节穿刺、有创动静脉穿刺引导、创伤患者胸腹部脏器及血管监测等多方面开展了临床应用与研究[3]，该技术已成为我科的一项麻醉特色技术。在临床教学及培训本科医生、短期进修生和学员的过程中，积累了一些临床教学方法和经验，现介绍如下。

一、基本装备

配置高性能超声仪并改良超声仪支架。在临床麻醉中应用超声引导的操作项目较多，涉及使用的物品种类繁多，为了提高这些物品的使用效果，方便运输及便于存取及管理维护，我科对原厂配置的超声仪车架进行改良，将一些常用的物品加以分类整合及存放，组配成一个既方便移动又便于存取和管理的便携式超声仪移动车，从而提高了临床超声引导操作的便捷性及工作效率[4]。配备电刺激仪、选择合适类型规格的穿刺针，对于较深部神经阻滞或因患者超声异质性而显像不清时，可实施双重引导，有利于提高安全性和有效性。另外，为了便于新手入门学习以及培训讲习，科室应购置摄像机和照相机采集临床资料，购买相关学科书籍、光盘、示教模具等，包括超声定位神经阻滞图谱、心脏模型、骨关节模型等。

二、相关基础学科知识

1.学习超声基础知识。 了解超声影像知识和超声探头成像原理，熟悉超声仪调控使用和扫查靶目标的操作手法，这些都是超声技术在围麻醉期应用的前提和基础。采用自学、理论授课、实操超声仪等方式，让年轻医生了解我科改良的超声仪支架构造、物品摆放及超声探头类型选择，演示正确的握持探头的方法及不同靶目标的扫查方法及超声图像的表现，熟悉超声仪上常用按键的作用，通过调整相关按键在保证正确的扫查切面基础上如何获得清晰的图像及图像的保存与导出。

2.以局部解剖学为基础建立对于超声图像的认识。 学习相关基础解剖、局部解剖学可以帮助年轻医生更好地了解超声图像的内涵,帮助他们建立清晰的解剖学整体和空间概念，这对于超声引导下的动静脉穿刺和神经阻滞等一些有创性操作均具有重要的意义[5]。在有创操作之前，首先应以扎实的局部解剖知识作为基础，通过复习相应位置的局部解剖学特点，指导年轻医生建立相应解剖结构的空间位置观念，然后指导他们进行超声检查，通过观察超声图像，确定相应的解剖位置,根据需要选择最佳的穿刺位点,选择最佳穿刺路径。为此，我们采用选取合适的人体模特对照参考书逐一扫查出典型的靶目标超声图像，由带教老师示范操作及指导，鼓励学员相互之间反复练习操作的自身教学，不断加强超声仪的扫查手法及对靶目标的超声图像认识。经科室的教学小组人员考核合格后方可进行相关方面的临床有创操作。

三、临床实践(以在超声引导下穿刺操作教学为例)

1.以超声和经皮神经刺激联合技术作为新学员识别外周神经的训练方法。 床旁超声可视引导技术能够提高区域阻滞的效果和降低风险。在我们科室，对于新操作者要先进行超声引导周围神经阻滞的理论演示授课，为了提高毫无临床超声经验的学员使用超声在人体上识别周围神经的能力，我们要求学员使用经皮神经电刺激仪和超声技术相结合的方法来辨别浅表神经。在经过一段时间的熟悉识别后，我们提倡对初学者采用神经刺激仪联合超声的双重引导方法进行神经阻滞，尤其是在超声图像不容易辨认的情况下，这样不仅能够提高穿刺的成功率而且能够为操作者积累一定的穿刺经验，并能够有效减少穿刺并发症的发生[6]。

2.通过临床病例多媒体教学的方式强化认识超声图像。 在平时带教过程中,有意识地收集一些成功或者失败的病例,通过录像和图片的形式储存起来,结合局部解剖学的特点，以多媒体教学的方式，分析穿刺失败、神经阻滞失败和出现并发症的原因,进一步深入讨论,进行总结，制定改进措施。丰富的超声图像结合相应的局部解剖学知识能够使学员更快更好地建立对于超声图像的认识,并树立自信。 我们把初学者常遇到的问题总结为几点:(1)对于穿刺区域的局部解剖学特点不够了解；(2)在注射前没有看到针尖的位置就盲目给药；(3)不能将超声图像的位置与实际操作的位置相对应；(4)穿刺点和穿刺角度的选择不够理想。

3.强化超声引导下穿刺技巧。 要求学员正确摆放超声仪器和探头位置，牢固握住探头在坚实的基底部，进针前优化图像可减少穿刺操作对动静脉、神经等组织的损伤，极大地提高了动静脉穿刺和神经阻滞技术的安全性。进针点离探头1-3cm，针尖斜面向上，建议首选使用平面内穿刺技术。在穿刺的过程中，通过调整穿刺针的方向，可以清楚的观察到针尖的位置，穿刺针清楚显影后再进一步进针，并在达到目标区域后进行给药或者置管，先注射神经深面，最后注射浅面。

4.定期进行病例讨论以强化理论知识并拓展超声技术的临床应用思路。 对于一些神经阻滞不全或者深静脉、动脉穿刺失败的病人，我们采用病例分析的方式进行讨论，寻找失败的原因，其中没看到针尖位置的盲目穿刺是造成穿刺失败的主要原因，少数病人因为存在解剖学上的变异而导致穿刺失败,而对于局部解剖学缺乏充分的认识是产生并发症的主要原因。对于超声图像成像较差的病人,比如说老年病人和一些过度肥胖的病人,我们结合神经刺激仪双重引导，不仅提高了穿刺的成功率，又提高了对于不易辨认的超声图像的识别能力。并要求学员对经管的病例加强术后访视、及时防患处理，有利于学员对阻滞效果的再认识，并加以改进及积累经验。

5.小结超声引导下穿刺操作教学。 麻醉医生使用超声仪器进行动静脉穿刺和区域神经阻滞技术之前有必要进行实践操作培训，通过对于局部解剖学知识和超声图像的学习要求新学员掌握超声下神经的图像特点，并能够根据需要选择合适的外周神经穿刺入路，根据需要合理的选用平面内穿刺技术或者平面外穿刺技术，对于深层组织或者解剖结构不清晰的病人，应结合神经刺激仪进行训练，最终能够熟练运用超声仪器进行有创穿刺。

四、超声技术小组

建立科室超声技术的培训资料数据库，开展科内外经验分享和学术交流。科室主任担任总的教学指挥，根据带教老师对围麻醉期超声技术应用水平的差别，把带教老师分成术前评估组、区域阻滞麻醉组、有创动静脉穿刺组、监测学组四支技术小组，带教时相关技术专人专项临床带教。同时成立以科主任为核心的教学质量控制小组，定期开展质控会议及时反映教学问题及提出相应的解决方案、制定相关的操作流程和编写操作指引，由点及面以确保临床安全及教学质量。

五、教学效果及体会

在床旁超声技术应用于围麻醉期实践带教中，所有学员都深刻地体会到超声是我们麻醉医生的“第三只眼”“得力助手”，掌握该技术将有力保障医疗质量和安全。我们采用上述的教学方法和制度，培训计近百名的学员，经过集中培训1周，均能掌握基本的超声引导下穿刺技术及对其他围麻醉期超声技术有了一定的认识和了解。教学方法得到了学员们的一致认可。同时我们也在不断地学习、提高，在今后教学工作还将有许多新的问题出现，我们将会继续摸索和改进，更深入地交流和探讨。

[参考文献]

[1]Thomas LC,Graham SK,Osteen KD,et al.Comparison of ultrasound and nerve stimulation techniques for interscalene brachial plexus block for shoulder surgery in a residency training environment:a randomized,controlled,observer-blinded trial[J].Ochsner J,2011,11(3):246-252.

[2]Sites BD,Gallagher JD,Cravero J,et al.The learning curve associated with a simulated ultrasound-guided interventional task by inexperienced anesthesia residents[J].Reg Anesth Pain Med,2004,29(6):544-548.

[3]陈太新,李志鹏,柳垂亮.超声法评价右颈内静脉走向的体表搏动目测法的准确性[J].医学信息,2015,28(2):91.

[4]王景泉,李志鹏,陆勇祥,等.便携式超声仪车架的改良与应用[J].中国医学装备,2013,10(12):50-51.

[5]Barrington MJ,Wong DM,Slater B,et al.Ultrasound-guided regional anesthesia:how much practice do novices require before achieving competency in ultrasound needle visualization using a cadaver model[J].Reg Anesth Pain Med,2012,37(3):334-339.

[6]Sites BD,Spence BC,Gallagher JD,et al.Characterizing novice behavior associated with learning ultrasound-guided peripheral regional anesthesia[J].Reg Anesth Pain Med,2007,32(2):107-115.