谢兴文辨证论治骨肉瘤经验浅析*

★ 白璧辉 谢兴文 许伟 徐世红,3 黄晋 李鼎鹏,3 柴利军 李建国

(1.甘肃中医药大学 兰州 730000；2.甘肃省中医院 兰州 730050；3.甘肃省中医药研究院 兰州 730050)

骨肉瘤是指由于下肢负重骨在各种外界因素的干扰下，导致细胞突变，迅速经软骨阶段直接或间接形成肿瘤骨样组织和骨组织的一种多发性恶性骨肿瘤。本病好发于青少年，目前尚无特别有效的治疗方法，主要有手术、放疗、化疗、免疫治疗等手段[1-2]。谢兴文主任医师在长期的临床实践中对治疗骨肉瘤积累了丰富的经验，在继承海派石氏伤科“以气为主，以血为先”学术思想基础上，扩展中医药治疗骨肉瘤的思路与方法，且临床应用效果显著。笔者有幸跟师学习，现对谢兴文治疗骨肉瘤的临床经验总结如下。

1 引经据典，审证求因

中医学中无骨肉瘤之称，但根据其疼痛、下肢局部肿块、跛行及全身发热等临床表现，多以“骨瘤”“骨蚀”“骨疽”“膝痈”等命名。骨肉瘤的发病部位，《灵枢·痈疽》曰：“发于膝，名曰疵痈，其状大痈，色不变，寒热，如坚石……”其临床表现，《灵枢·卫气》曰：“痛，可移者，易已也；积不痛(不移) ，难已也。”《医宗金鉴·外科心法》曰：“膝痈焮肿色红疼，疪疽如郁色不红，宜软为顺坚硬逆……”谢兴文认为骨肉瘤好发部位明确，初期多累及下肢关节部位，随着侵蚀范围的增大，肿块焮肿坚硬，此时疼痛表现剧烈，多因邪毒内盛，正邪相争积久化瘀而成。《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀……有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大者为骨疽。”《素问·刺法论》曰：“不相染者，正气存内，邪气可干，避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干。”根据发病年龄，谢兴文认为，患者年少，先天禀赋不足，正气亏虚，邪气趁虚而入，随经络气血走行，深入骨髓，导致气血凝滞，经络受阻，伤筋蚀骨，日久而成骨瘤。《灵枢·痈疽》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓。然不能陷，骨髓不为焦枯，五藏不为伤……”又曰：“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余……”则进一步表明该邪气袭扰虚体，导致气血生化无源并快速蔓延入骨，导致骨肉不亲、骨枯髓空，同时伴随剧烈的疼痛[3-4]。所以本病的发生除本虚外，邪毒壅盛也是重要的发病机制，因此谢兴文在治疗上始终抓住本虚邪实之病机，做到扶本祛邪，标本兼治。

2 辨证论治，攻补兼施

2.1 攻伐有度，祛邪固本 骨肉瘤初起，肿块肿而不红，柔软易动，皮色不变，多为刺痛，随之继续发展出现肿块焮肿红痛，迅速增大，坚硬如石，灼痛拒按等表现[5]。谢兴文认为早期骨肉瘤患者正气未衰，在与病邪相争中，积久化瘀，停于患处，多为邪实壅盛，热毒蕴结于骨。《灵枢·痈疽》曰：“其痛坚而不溃者，马刀侠瘿，急治之。”因此谢兴文在治疗骨肉瘤初期时把攻毒散瘀作为首要目标，同时根据邪气侵袭的程度分为邪毒内壅型、热毒炽盛型，常用半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英、龙葵、白英等，祛其邪气，伐其锐气，同时配合白术、当归、党参、百合、黄精等补益气血，减轻对正气的耗伤，顾护其胃气，祛邪不伤正。

2.2 活血散结，祛瘀生新 《灵枢·本藏》曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”指出气血是人类生活的物质基础。骨肉瘤的发生、发展，导致瘀血蓄于周围组织内，聚积肿胀，壅扼气机，损伤正气，影响脏腑的气化功能。《灵枢·本藏》曰：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”表明气血的流动对骨骼强健的重要性。“正气存内，邪不可干”，谢兴文认为在骨肉瘤的生长期，要加强局部活血化瘀，祛除瘀血，改善周围组织的微循环，尽可能延缓骨肉瘤的生长，促进周围组织的修复，常用水蛭、红花、丹参、赤芍、川芎等活血化瘀。

2.3 调补脾肾，顾护正气 脾肾虚衰是导致本虚的关键因素。肾为“先天之本”，主骨生髓，脾运化水谷精微为“后天之本”，两者同在，充实血脉，滋养骨骼。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地……”同时根据骨肉瘤患者中期不思饮食、形体消瘦、乏力等表现，多为后天脾胃受损，脾虚失健，运化失司，水谷精微输布障碍，气血生化不足，则加剧病邪侵袭，肿块持续增大；骨肉瘤的进一步增大，血液耗伤过度，精血生化无源，病及肾脏，骨空髓枯，尤其是晚期患者常常出现骨髓空腔及病理性骨折的情况。故谢兴文在临床治疗中重视健脾补土，使后天之本得养而使气血生化有源，滋水温肾，使肾气足，促进精血的正常输布，濡养各脏腑，以达到扶正之效[6-7]。根据患者的症状辨证分型为痰湿痹阻型、湿热瘀阻型及脾肾亏虚型。使用健脾补肾的药物改善患者的症状，提高生活质量，常以桑寄生、肉苁蓉、杜仲、续断、熟地、枸杞子、女贞子等滋肾填精，木香、乌药、青皮理气行滞，天南星、瓜蒌、射干、半夏、夏枯草化痰散结，同时配合党参、百合、白芍、当归、黄芪、茯苓等补脾益气。

3 防治结合，疏导减压

由于骨肉瘤的治疗至今尚无十分理想的方法，因此其发生、发展、治疗效果与精神心理因素密切相关。多数患者一旦得知自己患有癌症后，普遍都会产生恐惧、抑郁、焦虑、不安、担心等消极的心理情绪[8-9]，这些不良情绪不仅会降低其生活质量，还会影响治疗效果，因此谢兴文在积极治疗的同时，对病人进行心理上的干预，尽量往积极的方向引导，通过营造轻松、舒适的治疗环境，鼓励患者参与活动、与外界交流，经常与患者交谈等多种方式来进行心理疏导，促进医患合作，同时对于临床中已经接受了手术、化放疗等治疗，或者因病期太晚体质太差，不能行西医抗肿瘤治疗而寻求中医治疗的患者，谢兴文会更加尊重患者的本人意愿，尽量满足其要求，使之感受到来自亲人般的关心和体贴，达到人文关怀的效果。

4 病案举隅

徐某，女，11岁。患者3月前无明显诱因出现右胫骨近端疼痛，活动受限，未予以重视。近3月来局部肿胀明显，夜间疼痛加剧，活动受限，跛行步态，就诊于当地卫生院，给予中药外敷和止疼片后症状未见明显好转，为求进一步诊疗就诊于我科。症见：神疲，精神欠佳，右侧胫骨近端肿胀，膝关节活动受限，跛行步态，纳差，夜寐欠安，便秘，小便短赤，舌淡，苔白，脉弦。专科检查：右侧胫骨近端肿胀，软组织肿胀面积7.0cm×5.5cm大小，局部皮温稍高，关节被动屈伸活动尚可，压痛(+)，患肢末梢感觉、运动如常。X线片示：右侧胫骨近端内侧髓腔呈小的斑点状融骨性破坏，边界不清，呈鼠咬状，四周骨皮质呈筛孔样或花边状缺损，相应局部骨皮质断裂，周围葱皮样骨膜增生，可形成骨膜三角，软组织肿胀。西医诊断：右侧胫骨骨肉瘤。中医诊断：骨瘤病。辨证：脾肾亏虚。治则：补气健脾，滋肾填精。在为患者进行异环酰胺化疗的同时，给予中药辅助。处方：桑寄生20g，熟地15g，肉苁蓉12g，杜仲8g，续断8g，枸杞子10g，白芍12g，白术10g，当归10g，黄芪12g，百合10g，甘草6g。15剂。水煎，温服，早晚1次。嘱患者忌食肥甘厚腻、寒凉之品。

二诊：药后诸症缓解，面色较前红润，乏力症状显著改善，神清，精神可，饮食欠佳，夜寐安，二便调。原方去续断、加茯苓。处方：桑寄生20g，熟地15g，肉苁蓉12g，杜仲8g，枸杞子10g，白芍12g、白术10g，当归10g，黄芪12g，百合10g，茯苓10g，甘草6g。20剂。水煎，温服，早晚1次。同时嘱患者适当食用牛奶、鸡蛋、肉类等食物。

三诊时患者化疗结束。继续服用原方2月余。嘱避风寒、畅情志。近期随访控制良好，未见肿瘤转移。建议患者休息后，实施下阶段治疗。

按：患者年幼，正气不足，肾精尚未充盈，发生恶性骨肉瘤后，由于邪实而盛，耗伤正气，导致体质衰弱，化疗后则进一步加剧患者的气血虚损。由于气血亏虚导致水谷精微运化失司，出现脾胃虚弱之症；脾胃功能虚弱，进一步导致精血亏虚，虚不授血，血不养气，则进一步引起肾气虚衰。《景岳全书·非风》曰：“筋有缓急之病，骨有痿弱之病，总由精血败伤而然。”由于肿瘤耗伤精血，脾肾虚损，加剧了患处骨疼痛的症状，因此在治疗上必须坚持补肾与健脾并举的原则，方以桑寄生为补肾壮阳之要药，且祛风除湿，为君药；熟地善滋肾阴、填精益髓，肉苁蓉温肾阳、益精血，两者共用阴阳双补，为臣药；杜仲、续断、枸杞子补肾益精，白芍、白术、当归、黄芪与百合补气益脾，滋养后天之精，共为佐药；甘草调和诸药为使药。后期去续断、加茯苓交通心肾，安神益智，其配伍紧紧围绕脾肾亏虚之证，根据病情变化，及时调整，使患者诸症缓解。

5 结语

骨肉瘤的病因复杂多样，临床表现纷杂不一，常累及脾肾等脏腑，谢兴文在骨肉瘤的治疗上思路灵活，立法严谨，着眼于整体，在扶正与祛邪的同时，注重控制局部的病情发展，通过运用中药，达到缓解患者早期疼痛，改善手术或化疗患者的副作用，提高患者晚期的生活质量，取得了良好的效果。中医药在治疗骨肉瘤中具独特的优势，实践也表明中药的治疗是安全、有效的，值得我们深入研究探讨，以期能解除更多患者的病痛。

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