中药熏洗治疗尿毒症性皮肤瘙痒的临床研究*

★ 章小稳 张宝霞 陈小飞

(新余市中医院 江西 新余 336500)

尿毒症性皮肤瘙痒(uremic pruritus，UP)是终末期肾病患者常见的临床症状，王树龙等[1]总结发现约41.9%的尿毒症患者出现瘙痒的临床症状，而难治性UP的发生率超过80%。UP虽不会直接威胁终末期肾病患者的生命，但严重影响其生活质量，增加死亡风险[2]。目前血液净化的普遍开展及透析模式和技术的不断提升，虽然使尿毒症患者的病情得到一定的控制，但对皮肤瘙痒这一临床症状的缓解及瘙痒的治疗效果仍不甚满意，因此有学者提出对于UP的治疗应综合为主，内外治相结合[3]，将传统医学与现代疗法相结合。传统中医疗法因操作繁琐，且量化困难，其传承及发展受到极大的制约。随着医疗技术的不断提高，新的煎药设备及制剂设备的推陈出新，中医外治疗法开始逐步崛起，解决了尿毒症行透析已无尿患者服用汤剂增加液体摄入的问题。笔者总结多年临床经验，并详细阅读古代多位名家文献，自拟方剂，并利用熏洗疗法治疗UP，取得良好的效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取我院2016年1月―2017年6月门诊及住院部60例已行血液透析，且诊断明确的UP患者为观察对象，分为观察组和对照组各30例。观察组患者中男性12例，女性18例；年龄62～75岁，平均年龄65.23岁；原发病为慢性肾炎综合征者13例，糖尿病肾病者9例，高血压肾病者5例，其他疾病者3例；对照组男性14例，女性16例；年龄61～74岁，平均年龄65.78岁；原发病为慢性肾炎综合征者15例，糖尿病肾病者8例，高血压肾病者5例，其他疾病者2例。两组患者在性别、年龄、原发病等方面比较具有统计学意义。

1.2 纳入标准 (1)符合王海燕制定的尿毒症的诊断[4]，并伴有皮肤瘙痒的患者；(2)中医辨证根据魏跃钢主编2007年出版的《现代中医皮肤性病学》中皮肤瘙痒症制定[5]，符合血虚风燥兼湿型；(3)已行血液透析治疗，每周2次，每次4h；(4)酸中毒、钙磷代谢紊乱、高血压、高血糖等一般情况得到有效控制；(5)年龄范围18～75岁；(6)签署知情同意书。

1.3 排除标准 (1)不符合上述中西医诊断标准者；(2)年龄在18岁以下或75岁以上者；(3)对本药过敏者；(4)合并有严重其他脏器损害者；(5)精神异常及不能配合治疗者。

1.4 治疗方法 基础治疗：(1)一般治疗：注意休息，低盐低磷优质低蛋白饮食，避免加重病情的危险因素；(2)控制血压：将所有患者透前血压控制在130/80mmHg以下，并根据血压情况调整药物剂量；(3)纠正贫血：根据病情适当使用重组人促红细胞生成素皮下注射，并补充铁剂和叶酸，将血红蛋白控制在100～110mg/dL；(4)血液透析治疗：每周2次，每次4h；(5)对症治疗：予以不干扰本研究的其他治疗。

对照组在基础治疗的基础上给予每周加做1次血液灌流。观察组在基础治疗的基础上给予中药汤剂养血祛风化湿方(中药配方：首乌藤50g、当归30g、土茯苓30g、苦参30g、地肤子15g、徐长卿20g、白蒺藜20g、露蜂房15g、蝉衣15g)熏洗。具体方法：所有饮片常规加水浸泡煎药取汁，调配成含生药0.030g/mL的浴液，置于已消毒的浴盆中，先熏瘙痒部位，待药浴温度降至37℃～40℃时，不断擦洗，使药物充分吸收。每日熏洗1次，每次半小时，2周为1个周期。治疗组和对照组的总疗程均为4周，即为2个治疗周期。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》制定，综合疗效评价以皮损、临床症状及症状分级量化的总积分计算出疗效率，分4级判定[6]具体为，临床痊愈：皮损全部消退，症状消失，积分值减少≥95%；显效：皮损大部分消退，症状明显减轻，95%>积分值减少≥70%；有效：皮损部分消退，症状有所改善，70%>积分值减少≥50%；无效：皮损消退不明显，症状未见减轻或反见恶化，积分值减少不足50%。具体症状分级量化标准:①瘙痒程度分为轻中重度三度：轻度2分，具体为偶尔瘙痒，不用药，不影响工作学习生活；中度4分，具体为阵发性瘙痒，时轻时重，影响睡眠工作学习生活，需用药；重度6分，具体为剧烈瘙痒，严重影响睡眠工作学习生活。②皮疹面积测量方法为：皮损成片，使用烧伤手掌测量面积法，每一个手掌面积为1个计分单位，不足一个手掌面积按照半个积分单位计算。③皮疹形态分为轻中重三度：轻度2分，具体为红斑，丘疱疹或水疱；中度4分，具体为渗出或糜烂；重度6分，具体为肥厚及苔藓样变。如多行损害，数皮疹评分相加。总分=瘙痒程度分值+皮疹面积分值+皮疹形态分值。

1.6 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经治疗2个疗程后根据瘙痒症状分级量化标准统计两组患者瘙痒程度、皮疹面积、皮疹形态等症状评分，并采用积分比法计算积分值减少情况，评判临床结果如表1。临床数据发现观察组患者临床痊愈病例明显高于对照组，考虑为对照组仅仅为血液灌流减少“毒素”，而观察组使用中药熏洗能直接接触患者瘙痒及皮损皮肤，且所选中药兼具养血与祛风，燥湿与止痒，从标本两方面治疗UP，因此效果显著。

表1 经治疗后两组患者结果(n=30) 例

注：P<0.05，两组数据差距具有显著性意义。

3 讨论

目前临床上对UP的有效治疗包括外涂药物，紫外线[7]及激光照射以及改变血液透析方式。常用的外涂药物包括皮肤润滑剂以及辣椒素软膏和他克莫司软膏[8]，但这些药物作用有限且价格昂贵；紫外线治疗尿毒症顽固性皮肤瘙痒的有效率达到了90%，但其潜在致癌作用在临床应用中仍不能忽视；激光照射包括直线偏光近红外线、氦-氖、二氧化碳激光散焦联合局部皮肤照射等，在UP治疗中有效性和安全性都非常高，但由于操作复杂及价格昂贵，临床并未广泛应用。血液透析采用溶质交换的原理进行血液净化，对肌酐等小分子毒素清除效果显著，但对中大分子物质如甲状旁腺激素的清除能力有限，因此临床上常常使用两种或两种以上的血液净化技术相配合的方式进行治疗[9]，具体联合方法及疗效因医师的临床经验以及器械配备条件和病人的情况而异。

祖国医学根据UP的发病过程及临床症状认为其属于“风瘙痒”“痒风” "诸痒”“血风疮”“逸风痒”之范畴[10]。根据《诸病源候论》记载“风痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相持，而俱往来于皮肤之间” 。《内经》云“外邪客于肌中……外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也”，又如《金匿要略.水气篇》云“风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒”，历代多位医家认为皮肤瘙痒与外感热毒风邪或血虚生风相关，此病因于“风邪”所致。

笔者认为UP发生主要与体内“毒素”不能充分排出，在表皮形成高浓度尿素霜以及钙磷沉积物有关，得《外科精义》药浴具有“疏导腠理，调整血脉，使无凝滞”之提示，并充分运用中医“开鬼门”的理论，提出中药熏洗的疗法，以期达到疏通经络，开泄腠理，促进尿素随汗而出，遂自拟养血祛风化湿方煎汤外用。方中当归为君，切中UP血虚之病机；并联合诸祛风之药：蝉衣“以皮走皮”，善散风止痒、解表透疹，白蒺藜辛散苦泄，轻扬疏散，为治疗风疹瘙痒之常用药，《名医别录》记载其“主风痒，可煮以浴”，《本草纲目》亦云其“煮汤，洗疥癣风疮作痒”，二药合首乌藤、徐长卿、露蜂房祛风止痒；苦参、地肤子、土茯苓燥湿止痒。

本课题在血液透析的基础上给予中药熏洗治疗，充分体现中医“标本兼治”的治疗方法，及“治风先治血，血行风自灭”的基础理论。且熏洗疗法不适感少，不增加患者入水量，易于接受；且外采用先熏后洗的步骤，在熏的过程中使患处毛孔处于开放的状态，皮痂软化，故在洗的过程中使药物作用充分发挥。因此，中药熏洗治疗UP操作简便，效果显著，且复发率低。减少患者及政府医疗费用投入，提高本地区中医外治疗法在国内的地位，为祖国医学中外治疗法在国际上的发展贡献力量。

[1]王树龙,王婕,贾冶.尿毒症性皮肤瘙痒发病机制的研究进展[J].中国老年学杂志,2013,33(6):1 484-1 485.

[2]Grundmann S，Stander S. Chronic Pruritus:clinics and treatment[J].Ann Dermatol, 2011,23(1):1-11.

[3]康海艳,龙生保,韦少恒,等.尿毒症皮肤瘙痒的治疗现状[J].右江民族医学院学报,2015,37(2):302-303.

[4]王海燕.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社,2008:1 815.

[5]魏跃钢.现代中医皮肤性病学[M].南京:东南大学出版社,2007:6-8.

[6]郑筱萸.中药新药临床指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:298.

[7]莫雪燕,李长青,黄少红,等.紫外线照射在尿毒症顽固性皮肤瘙痒治疗中的应用[J].医学信息,2010,23(6):1 698.

[8]赵琼,李甦, 尿毒症性皮肤瘙痒的中西医研究进展[J].黑龙江中医药,2016,45(2):75-77.

[9]刘瑞,赵静,柯昌云.尿毒症皮肤瘙痒的发病机制及中西医治疗[J].中国老年保健医学杂志,2012,10(2):56-58.

[10]王海烨,彭卫华.尿毒症性皮肤瘙痒症的中西医诊治进展[J].中国中西医结合肾病杂志,2012,13(12):1 126-1 128.