某院抗菌药物运行病历的点评与分析*

★ 刘小莲 张传林 童雪燕 张佩 林露

(1.江西医学高等专科学校第一附属医院 江西 上饶 334000；2.江西医学高等专科学校 江西 上饶 334000)

合理用药是指以当代药物和疾病的系统知识为基础，安全、有效、经济地使用药物。随着细菌耐药性的不断增长，控制细菌耐药及合理使用抗菌药物逐步引起世界各国的重视。为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物的合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，近些年国家相关部门已颁布多项政策文件和技术规范[1-5]。为了解某院住院患者抗菌药物使用的合理性，本研究对该院2012—2016年期间点评的运行病历的用药情况进行整理、归纳和分析，以期为抗菌药物的长效管理提供有价值的信息，促进临床合理使用抗菌药物。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来源于该院临床药学室2012—2016年每月随机抽取分析的10～25份运行病历，2012、2013、2014、2015、2016年各分析运行病历205、195、220、150、260份，共计1030份。

1.2 方法 临床药师以《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书为首要参考内容，同时参考《国家抗微生物治疗指南》[6]、《中国药典临床用药须知》及相关药物治疗指南等对运行病历的用药合理性进行点评，并对点评结果进行整理、归纳和分析。

1.3 统计学处理 用SPSS17.0软件和Excel2010软件进行统计分析。计数资料用率(%)表示，采用卡方χ2检验。

2 结果

2012-2016年共点评运行病历1030份，其中抗菌药物运行病历430份。与2012年抗菌药物使用率相比，2013、2014、2016年差异有统计学意义(P<0.0125，根据多个样本率间多重比较，取检验水准α=0.0125)，2013-2016四年度合计抗菌药物使用率与2012年相比差异有统计学意义(P<0.05)；与2012年抗菌药使用合理性相比，2013、2015、2016年差异无统计学意义(P>0.0125，根据多个样本率间多重比较，取检验水准α=0.0125)，2013-2016四年度合计抗菌药物使用合理性与2012年相比差异有统计学意义(P<0.05)。2012-2016年抗菌药物使用情况见表1。

表1 2012-2016年抗菌药物使用情况

注：*表示：表中χ2均为对应年度与2012年相比；#表示：2013-2016四年度整体数据与2012年相比。

在79份不合理病历中，由于一些病历存在多处不合理用药的情况，因此不合理用药医嘱数量大于不合理病历数，此次点评共涉及不合理使用抗菌药物医嘱90条。对点评结果进行分类，发现医嘱中存在的主要问题是无指征使用抗菌药物、抗菌药物用法用量不适宜、预防使用抗菌药物不合理。分别占35.56%、22.22%、21.11%，三者共占78.89%。2012-2016年抗菌药物使用不合理医嘱类型见表2。

表2 2012-2016年抗菌药物使用不合理医嘱类型

3 分析

3.1 无指征使用抗菌药物 诊断为细菌感染者方有指征使用抗菌药物，但临床仍存在无指征使用抗菌药物等现象。如患者诊断为腰椎间盘突出，出现腰酸、疼痛等不适症状使用头孢呋辛钠；患者腹痛待查使用注射用头孢他啶；患者有咳嗽、咳痰，血象正常，胸片提示心力衰竭，未考虑肺部感染，入院后使用头孢替安；患者诊断为脑梗死，右侧肢体障碍，余无异常，使用注射用头孢哌酮舒巴坦钠、甲硝唑注射液。分析：细菌感染常伴随着“疼” “痛” “热” “咳嗽” “出血”等症状，导致一些医师在诊疗活动中将这些症状的出现视为细菌性感染的指征，未针对这些症状进一步分析、检查，寻找真正的致病原因[7]；抗菌药物有杀灭敏感细菌的作用，但也可导致选择性耐药[8-9]。急性脑梗死患者机体上处于应激状态，白细胞和中性粒细胞增多，预防性使用抗菌药物会使感染几率增加[10]。

3.2 用法、用量不适宜 在治疗细菌性感染疾病时未根据抗菌药物的药效学和人体药动学特点来确定给药频次和剂量。如注射用头孢噻肟钠每日一次使用，其为时间依赖性抗菌药物应每日给药2-4次；83岁肾功能不全患者使用超量头孢哌酮他巴唑坦，应根据肌酐清除率调整用量。分析：头孢噻肟钠属于时间依赖性抗菌药物，其抗菌作用主要取决于血药浓度>4倍最低抑菌浓度的时间，应每日给药2～4次；老年患者肾功能呈生理性减退，同时该患者重度肾功能不全，应根据肌酐清除率调整用量。

3.3 预防用药选择不合理 预防性使用抗菌药物应从可能的污染细菌种类、循证医学证据、对细菌耐药性和经济学评估等方面考虑，选择合适的抗菌药物。《抗菌药物临床应用指导原则》中已给出了不同情况预防性使用抗菌药物的种类，但在临床实际应用中还是存在一些问题。如尿道瘤使用美洛西林钠作为预防用药；预防新生儿B组溶血性链球菌感染使用普鲁卡因青霉素。而《抗菌药物临床应用指导原则》指出，泌尿外科手术可能污染菌为革兰氏阴性杆菌及厌氧菌，应使用第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类±甲硝唑作为预防用药；应选用青霉素G预防新生儿B组溶血性链球菌感染。

3.3 预防用药疗程不合理 预防用药疗程不合理主要是指预防使用抗菌药物时间过长。如一般清洁手术预防使用抗菌药物时间超过48小时。一些医师害怕手术感染，所以无理由延长预防用抗菌药物时间，但过度延长预防用抗菌药物时间并不能进一步提高预防效果，时间过长耐药菌感染机会增加。

3.4 适应症不适宜 抗菌药物的选用应根据病原菌种类及药敏结果，如有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者使用拉氧头孢及阿奇霉素；细菌培养结果为铜绿假单胞菌感染仍选用阿莫西林克拉维酸钾治疗。氧头孢烯类对铜绿假单胞菌活性差，阿莫西林克拉维酸钾对假单胞菌无作用，应选用具有抗铜绿假单胞菌作用的药物如哌拉西林、头孢他啶、左氧氟沙星等。

3.5 其他不合理情况 主要包括随意停用或换用抗菌药，如无理由将头孢他啶换成拉氧头孢；遴选药品不适宜，如患者入院前大量酗酒患者使用头孢曲松钠抗感染，未警惕双硫仑样反应；有配伍禁忌，如将抗菌药物与益生菌合用。

4 讨论

通过对该院2012—2016年运行病历用药医嘱点评结果的归纳及分析，发现该院住院患者抗菌药物使用率明显下降，取得了显著成效，但抗菌药物使用的合理性还有待进一步提升。经了解得知，造成该院抗菌药物临床应用不合理的主要原因有：(1)该院临床科室没有完全的细分化，缺乏感染性疾病科，对一些感染性疾病诊断难以把控；(2)近些年该院新进医师较多，部分医师对抗菌药物的理论知识欠缺；(3)管理层面也存在着抗菌药物临床使用规范的执行及宣传不足；(4)临床药师团队人员不足，团队素质也有待进一步提升，合理用药信息化水平相对较低，导致了用药医嘱监管的不足。

在不合理医嘱中无指征使用抗菌药物、抗菌药物用法用量不适宜、预防使用抗菌药物不合理所占比例高。其中抗菌药物用法用量不适宜、预防使用抗菌药物不合理已得到改善，但无指征使用抗菌药物现象仍然比较严重，因此建议在抗菌药临床应用整顿中对无指征使用抗菌药现象进行重点监管和整治。

[1]国家卫生计生委办公厅. 国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知[EB/OL]. (2017-02-27)[2018-03-14]. http://www.moh.gov.cn/yzygj/s7659/201703/d2f580480cef4ab1b976542b550f36cf.shtml.

[2]国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室. 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知[EB/OL]. (2015-07-24)[2018-03-14]. http://www.moh.gov.cn/yzygj/s3593/201508/f0fdf1f52df14b87aa97be53819f1036.shtml.

[3]中华人民共和国卫生部. 抗菌药物临床应用管理办法[EB/OL]. (2012-04-24)[2018-03-14]. http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3584/201205/54645.shtml.

[4]国家卫生计生委，国家发展改革委，教育部，等. 关于印发遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)的通知[EB/OL]. (2016-08-05)[2018-03-14]. http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201608/f1ed26a0c8774e1c8fc89dd481ec84d7.shtml.

[5]国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室，解放军总后勤部卫生部药品器材局.关于印发抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)的通知[EB/OL〗. (2015-07-24)[2018-03-14〗. http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201508/c18e1014de6c45ed9f6f9d592b43db42.shtml.

[6]中华人民共和国卫生部医政司，卫生部合理用药专家委员会. 国家抗微生物治疗指南[M].北京：人民卫生出版社, 2012:1-54.

[7]黄志民. 以咳嗽为主的心衰误诊分析[J].临床肺科杂志, 2013, 18(4):764-764.

[8]Allegranzi B, Bischoff P, Jonge S D, et al. New WHO recommendations on preoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective[J].Lancet Infectious Diseases, 2016, 16(12):e276.

[9]Berríos-Torres S I, Umscheid C A, Bratzler D W, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017[J].Jama Surgery, 2017, 152(8):784-791.

[10]Elkind M S, Carty C L, O'Meara E S, et al. Hospitalization for infection and risk of acute ischemic stroke: the Cardiovascular Health Study[J].Stroke, 2011, 42(7):1 851-1 856.