标准化病人在《针灸学》实践教学及技能考核中的应用*

★ 傅杰 王立 鹿秀云 刘静

(1.江西中医药大学科技学院 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006)

《针灸学》是中医类专业本科生的主要课程之一，包含经络腧穴、针灸技术、针灸治疗学等三大教学内容，既是一门理论课，也是一门临床技能课程，实践教学的效果尤为重要。传统的《针灸学》实践教学多以针灸人体模型为教具，指导学生在模型上进行点穴或针灸操作。大部分学生经过学习后，虽然能够熟练表达腧穴的定位和操作要点，但临床实际操作能力却不容乐观，不能到达理想的教学效果。究其原因，人体模型不能充分体现临床患者在形态、体位等方面的个体差异，虽然学生能够在模型上准确定位并完成针刺，但在临床实践中面对千差万别的病患个体时往往不能准确定位，甚至无法完成相关针灸技术操作。

基于提高课程教学质量和学生临床实践技能水平的目的，我们在《针灸学》实践教学和技能考核中开始探索新的教学方法——标准化病人的应用。标准化病人(standardized patient,SP),又称模拟病人或病人指导者,是指经过标准化、系统化的培训后，能够形象地复制患者应有症状与体征,在临床教学中扮演病人并准确表达临床实际问题的正常人或轻症病人[1]。我国医学教育工作者参照美国的医学教育模式，将标准化病人引入到我国医学教学工作中来[2]。本文将对我们的教学研究团队在《针灸学》实践教学及技能考核中应用标准化病人的SP标准化培训及教学效果进行总结分析。

1 SP标准化培训

1.1 培训人员选择 调研发现，既往SP教学实践中存在人员不固定、费用高，特别是无医学基础人员培训困难等问题。因此，考虑到教学过程中的便利性和有效性，我们从教学班级学生中选择SP培训人员。入选的学生须具备以下条件：(1)专业基础扎实；(2)认真负责、学习能力强；(3)性格活跃具备一定表达和表演技能；(4)自愿参与SP培训。教学过程中按照10人一组，每组选取3名SP培训人员。

1.2 培训方案设计 《针灸学》实践教学内容分为三大部分：(1)经络腧穴点穴操作；(2)毫针刺法、灸法、拔罐法及特殊针具刺法；(3)病案分析讨论。教学过程中根据班级学生人数分为8-10人/小组，每组选取3名符合SP入选条件的学生分别进行以上三部分内容的培训，在实践教学及技能考核过程中分别担任经络腧穴教学SP、毫针刺法(含灸法、拔罐法及特殊针具刺法)SP、病案分析SP。

①经络腧穴教学SP培训：利用教师及学生课余时间进行。考虑到经络腧穴循行走向及腧穴定位熟悉掌握的内容较多，将该组SP分为两组：手足三阳经、督脉组和手足三阴经、任脉、经外奇穴组。培训目标为SP能够在自己身体上准确指出相应经脉的循行和腧穴的定位。

②毫针刺法(含灸法、拔罐法及特殊针具刺法)教学SP培训：培训学生在教师指导下，相互进行针灸技术操作，熟悉毫针刺法医者和患者的得气感应、灸感等。培训目标为SP能准确判断操作技术是否符合治疗要求。

③病案分析教学SP培训：挑选6-10个常见、典型，且具备表演可行性的病案，如痛经、泄泻、面瘫、胃痛、痹症、肩周炎、咽喉肿痛等。培训目标为SP熟悉相关病证的主要特征，并通过表演表达出来。

2 方案实施

2.1 SP在实践教学过程中的运用 实践教学总计18学时，其中经络腧穴9学时、针灸操作技术6学时、针灸治疗学3学时。(1)经络腧穴实践教学中，学生按照8-10人/小组，经过培训合格的阴阳经两组SP分别在实践教学小组中交替担任SP角色，学生在SP身体上行点穴操作，并用颜色笔进行标注，揣穴过程中可以与SP交流感受，SP可以及时纠正错误。教师在授课过程中只起主讲和检验最终定位是否准确的作用。(2)针灸操作技术实践教学中，相应的SP分配至各小组，学生通过指力练习、手法练习、自身练习后，在实践教学课上，选择四肢、腹部及腰部常用腧穴4-6个进行操作，操作过程中SP可与操作学生及时沟通，让操作者能清楚掌握得气感应、灸感、拔罐感受等。(3)病案分析实践教学中，首先由SP扮演患者，SP经过事先培训后，记忆所需扮演的病人的病史、部分症状及辅助检查等相关病史资料，通过表演和口述表达主要症状和部分体征。将学生分为5-8人/小组，选取组长和副组长各1名，其他学生扮演医生，组长组织同学对病人进行问诊、记录和分析病情，开具针灸治疗处方，延伸病案讨论和其他相关内容。最后要求组长将完整的诊疗过程在讲台上向同学讲述诊治概要，副组长可以补充组长讲述的内容。

2.2 SP在技能考核过程中的运用 教学过程结束后，组织学生进行实践技能考核，考核中根据班级人数安排6-10名SP,分别设置20组考题(含4-6个腧穴归经定位、选择其中2-4个腧穴进行针刺操作，配合实施灸法、拔罐法等)，学生随机抽选题号，根据抽取题目内容进行考核。考核过程中SP能够较为准确的判断腧穴定位的准确性、被考核学生的进针行针手法、灸法、拔罐法等操作的熟练程度，教师结合SP反馈的综合评价，判断学生的技能水平。扮演考核SP的学生由教师另行组织交替考核。

2.3 统计学方法 数据采用SPSS18.0进行统计分析，计数资料表示为(n%)，进行卡方检验(χ2)，当P<0.05时，表示差异有统计学意义。

3 结果

本教学团队在江西中医药大学科技学院2012级中医学(骨伤方向)2班和2014级中西医临床1班的教学工作实践中，将班级学生随机分为2组，分别在两个实践教学实验室进行实践教学，A组为运用SP教学法教学组；B组为传统教学(即以教师主讲为主，教师在人体模型或学生身体上点明腧穴，演示针灸操作方法，学生在课堂上自行练习)。实践教学结束后，采用2.2中的考核方式对全体学生进行技能考核。对比分析两组学生的技能考核成绩，结果表明A组学生实践操作技能水平优秀率明显高于B组(P<0.05)，经过SP教学培训的学生实践操作水平均能达到优良，具体情况详见表1。问卷调查结果表明，学生对SP教学方法认可度高，普遍反映能提高自身学习积极性和主动性。

表1 分组教学后实践技能考核成绩对比

注：与B组比较，**P<0.01。

4 SP运用在《针灸学》中的意义与反思

4.1 教学意义 我们通过两年的教学实践，将SP运用到《针灸学》实践教学及技能考核中后，较好地客服了临床带教资源不足、环境限制和模具教学的刻板性等问题，深受师生的认可及好评。结果表明，该教学方法对提高教学质量和学生临床技能水平具有非常重要的意义。具体作用归纳如下：一是营造了良好的课堂氛围。为学生提供了广阔的学习、探索空间，调动了学生的学习积极性，使教学形式多样化且实践性增强；二是提高了学生自主学习能力、分析问题能力、归纳总结能力和表达能力。学生在实践课程教学前会主动查阅相关文献资料，知识面得以拓宽，课中会安排部分学生替代教师角色代表本组同学进行讲解；三是强化了学生团队合作意识。在分组教学过程中，学生之间的交流、讨论和互助更加明显；四是改革、完善了《针灸学》技能考核体系，创造出一种行之有效的技能考核方式；五是加强了教学过程中的师生互动，在激发学生潜力的同时也激发了教师的责任感和内在潜力，由传统的一教一学变为相互交流学习，师生关系更为融洽。

基于我们的教学实践取得了较为满意的改革效果，我们认为可以将此教学方式广泛推广至中医类专业本科生《针灸学》课程实践教学及技能考核中。

4.2 考核意义 传统的考核，因为没有标准化病人，学生只是单纯的分组相互考核，评判标准不统一，且存在不能真实反应操作实际情况的现象，考核存在相对不合理和差异性。而经过统一培训的SP,一是能够较好较准确地协助老师共同判断考核学生的操作水平，二是在培训和考核中能加强“医患沟通”，既能提高SP扮演学生对临床病证的掌握能力，又能提高被考核学生与“患者”的沟通能力及病史采集、查体等能力。

4.3 运用反思 实践过程中，我们发现SP在教学中还存在一定的局限性和不足，例如SP扮演者需要一定的时间和经费、SP毕竟还是正常人群，不能完美模拟真正患者，可能影响病情的判断等。为进一步提升教学质量和考核效果，我们建议教师在运用该教学方法时，应做好课前合理设计教学方案，提高引导技巧，教学过程中尽量给学生创造施展平台，积极调动学生学习的积极性，尽量让每一名学生都参与到教学中来。

[1]程洁,穆艳云,金宏柱,等.“标准化病人”在《针灸学》教学中的应用评价分析[J].江苏中医药,2012,44(8):63-64.

[2]刘密,张国山,潘思安,等.标准化病人在《针灸学》基本技能实训教学和考核中应用的可行性和必要性[J].教育教学论坛，2014(30)：193-194.