病案信息管理技术在医院等级评审中的应用分析

徐海燕

（惠州市中心人民医院博罗分院，广东惠州 516100）

病案管理属于医院管理工作中不可或缺的环节。病案管理服务质量不仅与医院内各项设施的完善程度有关，而且可体现院内相关工作人员专业水平及管理制度[1]。本次研究以2016年1月-2017年12月作为研究时间段，分别在时间段初期、末期各选择与病案室有过接触的医护患共150例作为满意度调查对象，院内评估小组在时间段内定期或不定期对病案信息管理质量评分，分析满意度及评分变化，获得一定研究成果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月-2017年12月作为研究时间段，选择在医院等级评审工作中加强病案信息管理技术，分别在2016年1月、2017年12月随机选择与病案室有所接触的医、护、患各50例共150例，并将其作为满意度调查对象，即对照组及观察组。对照组中，男29例，女21例，年龄20岁-83岁，平均年龄（43.74±11.49）岁；观察组患者，男25例，女25例，年龄22岁-81岁，平均（44.52±10.95）岁。观察组、对照组内涉及医护人员相同；其中医生50例，男33例，女17例，年龄31岁-72岁，平均年龄（45.97±11.65）岁，工作年限3年-31年，平均年限（11.67±7.62）年；护士50例，均为女性，年龄23年-56岁，年龄平均（29.96±5.76）岁，工作年限1年-28年，平均工作年限（8.17±3.68）年。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究时间内由分管院长、部分临床科室主任及护士长共32例；男13例，女19例，年龄46岁-58岁，工作年限25年-35年，平均年限（28.96±4.45）年，构成病案信息管理评估小组，评估小组在研究时间段无任何人员变动。

1.2 方法

1.2.1 建立病案信息管理小组，病案室引入技术人才 在2015年底，本院由分管院长牵头、部分临床科室主任、护士长、病案室主任及副主任共同组成病案信息管理小组，定期举办小组例会，对目前院内病案信息管理情况进行综合讨论；引入技术人才，扩充院内病案室，保证病案室内具有培训证书的专职编码人员数量。

1.2.2 加强培训，完善相关制度 通过参阅《三级综合医院评审标准》（2011年版）等文献，结合院内实际情况，经多次讨论后，在梳理院内病案管理相关制度后，完善院内病案信息及管理相关制度，比如病案的书写方法、质量评估标准，病历自查与定期抽查制度，并由病案信息管理小组负责定期对抽查病历及相应病例进行回访[2]；按照医院等级评审要求所需，明确病案室职责，落实岗位责任制。院内加强病案信息管理专门培训，并建立相应考评机制，每年底考核加入当年科技创新考核，考核内容主要包括参与课题、发表论文等。

1.2.3 建立纸质病历及电子病历双轨道管理系统 本院仍未全面推行无纸化病历管理系统，现已建立纸质病历与电子病历双轨道管理系统。电子病历具有以下优点：大量病历储存于数字媒介中，能够节省大量空间，而且不用特意打理，比如除虫、除尘等，便于长时间大量保存；建立纸质病历与电子病历双轨道管理系统，需要并按信息管理系统小组从中协调，如遇到特殊情况，比如必须延迟一天交还病历，可按照管理小组预先提出并制定的应急预案完成双方领导签字、科主任保证等步骤，延迟归档时间不得超过3 d，而纸质病历则需在患者出院后24 h内归档。

1.3 观察指标 研究观察指标包括医护患3方各50例，共150例的满意度，即在0分-10分选择合适的数字代表病案信息管理服务的满意度，分数越高，满意度越好，统计≥6分满意度；由病案信息管理小组负责定期或不定期检查病案室病案信息管理质量，从病案管理意识、病案管理的规范性、病案管理流程是否科学合理、电子病历管理系统是否使用方案等项目入手，单项满分25分，共100分，统计满分并比较。

1.4 统计学分析 选择SPSS 22.0软件分析数据，计数资料采用率（%）表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组满意率92.67%（139/150）显著高于对照组的81.33%（122/150），数据差异具有统计学意义（χ2=8.517,P=0.003）。2016年度定期或不定期共检查136次，2017年度定期或不定期检查145次；2017年度病案信息管理质量评分（91.25±5.23）分显著高于2016年度评分的（85.72±6.82）分，差异具有统计学意义（t=7.655,P=0.000）。

3 讨论

随着国内医疗改革的不断深入，医院等级评审工作及相应制度也在不断完善中。而病案是诊疗经过的记录，病案信息管理系统的建立是规范病案、提高工作效率、强化信息的时效性及有效性的有效途径。病案的书写以及病案信息管理系统的建立在医院等级评审标准中涉及较多条款，以“知情同意”为例。在临床实际工作中，很多诊疗操作均需家属在“知情同意”后签署同意单，比如手术。而顺利开展并完成手术治疗，不仅医护人员精湛的诊疗家属及以及医院内完备的仪器或设备等，其不同操作还需输入相应的编码。ICD-10编码属于医院等级评审内容，一方面可以用于追踪患者在院内的诊疗经过，另一方面还体现院内病案室及病案小组工作中的及时性，以及技术人员的专业性。本研究中，2016年初与2017年底满意率比较，2017年度明显更高（P＜0.05）；2017年病案管理评分显著高于2016年度；同时在医院等级评审中，加强病案信息管理，有助于提高我院病理管理质量，优化管理流程，从而保障病案数据的安全性、完整性。