浅谈如何避免伤寒论教学与前期课程简单重复※

邹旭峰　雎世聪　黄　振　王元红　龙　飘　郁保生

（湖南中医药大学中医学院，湖南　长沙　410208）

《伤寒论》是我国第一部理法方药完备的医学著作，创立了融理法方药于一体的六经辨证理论体系，创制与保存了许多功效卓著的方剂，这些被后世尊称为“经方”。作为高等中医院校四大经典课程之一，对于经方的讲解，自然在伤寒论课堂教学中占有非常重要的分量。然而学生在学习《伤寒论》之前，已经学完了四大基础课程（中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学），特别是《方剂学》教材中已经大量收录了仲景经方。所以笔者在伤寒论教学过程中尤其是讲解经方时，往往会感觉到不少学生心不在焉，学生认为这些内容早已学过，属于重复学习。如何避免《伤寒论》的讲解与前期的中药学、方剂学等内容出现简单重复而导致学生感到乏味，是笔者久久思考的一个问题。在不断地教学实践中，笔者总结出以下四点浅见，以求教于方家。

1　熟悉 《本经》

《本草思辨录》言：“读仲圣书而不先辨本草，犹航断港绝潢而望至于海也，夫辨本草者，医学之始基。”[1]仲景的药学理论全面继承了《神农本草经》及《胎胪药录》，唯有《神农本草经》传承至今。而《神农本草经》与现今的《中药学》统编教材是有所差异的。所以在课堂上讲解经方时，对于药物的分析，可以侧重于援引《神农本草经》中的论述。

比如《伤寒论》中所用芍药，并无后世白芍、赤芍之分，可以先向学生简单介绍历史上不同伤寒学家对此的论述，激发学生兴趣，鼓励他们课外进行相关搜集了解。第九版《中药学》教材中对白芍的功效描述为：“养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳”[2]，在讲述少阴病篇寒湿身痛的附子汤证时，可以启发学生思考“为何少阴阳虚寒湿，仲景没有去掉酸苦微寒的白芍？”从而向学生介绍《神农本草经》中对芍药的论述：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”。由“利小便”的功效来说明其运用于附子汤中可以加强利湿散寒的作用。

再如人参这味药，后世多认为其性热而补阳。但考之《伤寒论》原著，仲景针对心阳不足的基础方为桂枝甘草汤，针对肾阳不足的基础方是干姜附子汤，皆未使用人参。而在阴阳俱虚的茯苓四逆汤中，以四逆汤回阳，以人参、茯苓益阴安神，这与《神农本草经》中所言茯苓“主忧恚、惊邪、恐悸……久服安魂养神”、人参“味甘，微寒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸”是一脉相承的。故《千金翼方》中主治产后虚烦的淡竹茹汤方后亦载“若有人参，纳一两，若无人参，纳茯苓一两半亦佳”。

又如柴胡、大黄，《神农本草经》中对这二者都有“推陈致新”的论述，在讲解大柴胡汤证时就可以向学生指出此方既能开肝胆之郁，又能下阳明之实，既治气分，又调血分，故伤寒大家刘渡舟教授称大柴胡汤为“仲景群方中开郁泻火之第一方”[3]。

2　注重类方

类方的研究始于明代施沛的《祖剂》，该书以仲景方为祖，将后世用药相近的方剂同类相附，归为一系，从而研究每类方剂的学术思想和用药的变化。徐灵胎延续了这一思路，并把它引入《伤寒论》研究，写出《伤寒论类方》传世。

《伤寒论》经方教学中可以采取类方的讲解形式，分析其中细微的差别，感悟仲景辨证论治的精神。疾病千变万化，一方难以治百病，同类疾病必有规律可循，即如《伤寒论》中本证与兼变证，确立了主证主方，再根据不同的变化，随证加减，举一反三，触类旁通，知常达变。

比如真武汤证与猪苓汤证，《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”条文论述中均有下利、咳、呕之症状，可以启发学生思考两方证有何不同，实则猪苓汤证为少阴热化，阴虚水热互结所致；而真武汤证是少阴寒化，阳虚水泛所致。

那么同为少阴寒化证的真武汤证与附子汤证，它们的药物组成仅一味药之差（真武汤的药物组成为附子、白术、茯苓、生姜、芍药，附子汤的药物组成是附子、白术、茯苓、人参、芍药）其证治有何不同？根据《伤寒论》原文症状描述，我们可知真武汤证是少阴阳气不足，在里之水邪泛滥，症状以腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、下利为主，治疗重在温阳化气行水，所以用生姜配附子温散水邪；附子汤证是少阴阳气不足，在外之寒湿留着于筋脉骨节肌肉，症状以背恶寒，口中和，身体痛，骨节痛，手足寒为主，治疗重在温阳化湿，祛寒镇痛，所以用人参配附子温壮元阳。

3　区分异同

《方剂学》教材是经过历代学者的研究总结而成，《伤寒论》的经方教学中许多地方可以借鉴参考，譬如对于寒热错杂痞证中半夏泻心汤的方义讲解，可以参考《方剂学》中的论述，让学生再次复习“辛开苦降甘调”这一概括性的总结。

但同时要注意源与流的变迁，特别是后世总结与经典原文有出入之处，比如对于后世所言白虎汤证的“四大证”——身大热、汗大出、口大渴、脉洪大，则要和学生详细说明，《伤寒论》中所言白虎汤证脉象只有第176条“伤寒脉浮滑”、第350条“伤寒脉滑而厥”以及第186条阳明病主脉“阳明脉大”，而洪大脉出现于《伤寒论》第26条白虎加人参汤证中：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。胡连玺论述到：“洪大脉为血管进一步扩张，而紧张度略减，心博出量尚充足，故脉来洪大，此为来盛。洪脉的另一特点为去衰，去衰为其去疾速，骤然陷落……在白虎加人参汤证中反复强调口渴，正是仲师辨证之精微处。洪脉与滑脉相较，已萌质之变化。故但见脉洪大已为白虎加人参汤证。”[4]

此外，在《伤寒论》中，附子汤中炮附二枚，真武汤中炮附一枚。但在中国中医药出版社出版的历版国家级规划教材《方剂学》中一直沿用的是附子汤中炮附用15 g，真武汤中炮附用9 g[5]。可见教材编写有失严谨，附子用量有失仲景制方之旨[6]。

《伤寒论》一书存在大量的2味药配伍使用情况，也就是后世所言“对药”，《中药学》 《方剂学》中虽然也有论述，但都不及仲景演绎得精彩纷呈。譬如《伤寒论》中的姜附剂，“姜”有生姜、干姜之别，“附”有生附、炮附之分，仲景是如何将它们配伍使用的呢？教师可以让学生总结归纳，得出仲景在干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤8首方中运用的是干姜配伍生附，回阳救逆；在桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、真武汤、桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤5首方中运用的是生姜配伍炮附，温经扶阳；仅仅在乌梅丸一首方中仲景将干姜、炮附二者相伍，温脏祛寒[7]。

4　结合验案

《伤寒论》教学课堂上除了阐释条文，讲解方义，还需要理论与实际相结合，辅以相关医案实例和临床拓展运用，加深对经方的理解。同时论述医案也是学生们非常感兴趣的地方。

笔者在《伤寒论》教学课堂上引用的病案来源总是优先考虑伤寒学家。一方面经方家长期浸淫此道，对经方的理解和运用更为娴熟灵活，另一方面也是对于《中医各家学说》的一种补充，可以给学生介绍许多著名的伤寒学家，激发学生对于中医学领域最为壮大的医学流派——伤寒学派的兴趣。

例如在讲解柴胡桂枝汤证时，笔者就常引用刘渡舟教授用本方治疗气血不和，周身窜痛的“肝气窜”，以及郝万山教授所论述的将本方与温胆汤、定志小丸合方化裁，创制出柴桂温胆定志汤，治疗精神抑郁狂躁症。

古往今来，伤寒学家的经方医案专著琳琅满目，譬如宋代许叔微所著《伤寒九十论》，乃我国现存最早的医案专著，记载了病案90例，经方医案61则，涉及经方36首，结合作者个人的见解加以剖析，论述精要，在医案发展史以及仲景学术研究上具有不可忽视的开创意义，对后世影响深远。又如近代著名中医经方家曹颖甫的《经方实验录》，内容丰富，论理精辟，语言活泼，病案记载详尽真切，读之犹如身临其境。

总之，要避免教学内容简单重复，教师自身首先要熟悉各个课程的内容，做到有的放矢，详略得当，要紧紧抓住《伤寒论》六经辨证这一核心，在课堂讲解中充分展现本课程特色，发扬仲景学术思想，让学生加深对经方的感悟，让学生辨证论治的能力进一步提升。