经皮冠状动脉介入治疗相关血管并发症的护理进展

尹莹杰

(同济大学附属同济医院 上海市同济医院 心内科, 上海, 200065)

目前，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为临床上治疗心血管疾病的常用方法。但是，该手术属于有创疗法，易使患者在术后发生各种并发症，特别是穿刺伤口血管的并发症发生率较高[1]。常见的并发症有穿刺处出血、动脉痉挛、伤口感染、动脉闭塞、肢体肿胀、肢体缺血等，不但影响了患者的康复，还造成出院时间延长和治疗费用增加。PCI术可选择的穿刺部位主要为桡动脉、肱动脉和股动脉，不同的穿刺部位的压迫止血及制动时间、可能发生并发症的类型各有不同，患者血管条件、医生操作熟练程度、凝血功能及不同抗凝药物都会对伤口造成影响。通过完善的术前准备、术中密切观察、术后并发症的及时正确处理，可显著降低PCI术后并发症的发生率，并提高患者的生活质量[2]。现从PCI术动脉路径、血管并发症的种类、并发症的影响因素及护理对策、护理研究进展等进行综述。

1 动脉路径

1.1 股动脉穿刺

进行PCI诊疗时，必须首先建立一个外周动脉入路，最初经皮冠状动脉造影(CAG)及PCI优先考虑的途径是经股动脉途径[3]。选择股动脉的主要原因为股动脉管径粗，穿刺难度低，易操作，但也暴露出股动脉穿刺点深压迫止血难，易发生大血管迷走神经反射、下肢动脉血栓等并发症的缺点。目前，股动脉穿刺一般仅作为桡动脉穿刺失败后、桡动脉损伤或闭塞患者的备用选择。

1.2 桡动脉穿刺

由于介入导管技术的不断改善，操作医师的经验积累，经桡动脉途径的操作明显增加。但是桡动脉管径较细、分叉较多，介入手术时由于动脉鞘管对血管壁的刺激和高浓度的造影剂使用容易引起血管痉挛，术后桡动脉穿刺处包扎过紧可能出现桡动脉闭塞、静脉回流不畅、手部肿胀，包扎过松可能出现穿刺部位出血[1]。相比股动脉穿刺，桡动脉穿刺的伤口血管并发症发病率大为减少，但是介入的治疗效果没有明显差异[4-5]。研究[6]发现，经桡动脉穿刺成功率仅为87%，还发现经桡动脉穿刺出现骨筋膜室综合征、桡动脉闭塞和假性动脉瘤等血管路径严重并发症，可能与多次桡动脉穿刺对血管路径的损伤相关。经桡动脉路径仍存在一定的缺陷。

1.3 肱动脉穿刺

研究者通过肱动脉切开行CAG，但由于损伤较大，并发症较多，此方法后来逐渐被淘汰。近几年，国内不断对经肱动脉路径介入诊疗进行探讨，经肱动脉路径技术与经桡动脉技术相近，操作手法及技巧基本相同，而肱动脉较桡动脉管径粗而分支少，也是其近期运用逐渐增多的原因。最重要的是经肱动脉行冠脉介入的患者操作成功率高达98.80%，而血管路径并发症发生率较桡动脉少，具有更好的安全性和有效性[6]。但是肱动脉较桡动脉活动度大，压迫止血位置易偏移难固定，没有专用的止血器，所以出血、血肿的发生率高于桡动脉穿刺[7]。

2 PCI相关血管并发症的影响因素

2.1 介入手术因素

介入手术医生操作不熟练、动作粗暴则会造成血管内壁损伤、血管痉挛甚至闭塞、血管破裂、骨筋膜室综合征，反复穿刺也会造成血肿、假性动脉瘤、动脉迷走反射等血管并发症[8]。做好术前评估准备，提高手术技巧是关键。

2.2 患者一般状况的影响

童成枝等[9]在对842例PCI患者术后伤口出血的观察分析发现，年龄、性别、高血压病控制不良、择期PCI、术前12 h内应用低分子肝素、术中肝素使用量较大、术中及术后使用替罗非班是导致穿刺点出血、血肿的主要影响因素。

2.3 血管内膜损伤的影响

研究[6]认为反复行CAG或者桡动脉穿刺造成的血管内膜损伤会导致穿刺失败。余德龙等[10]通过超声测量血流介导的血管舒张(FMD)来评价口服曲美他嗪及地尔硫卓对经桡动脉介入时桡动脉损伤的保护作用。研究者将180例患者随机分为曲美他嗪组、地尔硫卓组及空白对照组，分别测量基线、介入术后24 h、术后10周的FMD和桡动脉直径，经过多因素Logistic回归分析显示，口服曲美他嗪是FDM下降超过50%的独立预测因子。空白对照组的数据说明冠脉介入手术确实会损伤血管内膜，而术后立刻服用曲美他嗪则有较好的保护作用。

2.4 使用鞘管的影响

2.4.1 鞘管型号的选择： 赵娜等[11]在对不同直径动脉鞘对术后发生穿刺点血肿的影响进行了回顾性分析，纳入研究对象328例，根据使用血管鞘型号分为3组，使用4 F、5 F和6 F型号的患者例数分别为112例、128例和88例，结果发生穿刺点局部血肿的患者例数分别为6例、16例和13例。与5 F和6 F鞘相比较，4 F动脉鞘能够明显降低血管介入手术中穿刺点血肿的发生率。

2.4.2 鞘管拔管的时间： 张彬等[12]的研究探讨经肱动脉行PCI术后不同的鞘管拔管时间与相关并发症的关系，其将160例患者按动脉鞘管的拔除时间分为即刻拔除鞘管组53例，术后2 h拔除鞘管组52例，术后4 h拔除鞘管组55例，观察3组间部分凝血酶原时间、术后患者不适感、局部血肿、骨筋膜室综合征、正中神经损伤、假性动脉瘤、迷走神经反射、深静脉血栓、动静脉瘘等并发症的发生率，结果显示经肱动脉入径行PCI后4 h左右拔除鞘管可显著减少相关并发症的发生。

2.5 穿刺点止血方法

穿刺部位的压迫止血有效率及肢体制动时间是影响PCI相关血管并发症的关键因素。研究[1-8]指出压迫止血位置不正确是术后伤口出血、血肿的最主要原因，而肢体制动可以保证压迫止血的敷料、器械不发生位移。

2.5.1 改良加压包扎方法： 胡荣红等[13]通过改良包扎方法代替止血器的使用，操作者于穿刺点正上方用1块8层9 cm×10 cm的无菌纱布折成3折2次，其长轴与桡动脉走向一致，一手按压纱布，一手退出鞘管，然后两手固定纱布两端，再沿桡动脉走向放2块对折1次的8层9 cm×10 cm的无菌纱布于小纱布上，最后由另一操作者用3条长约20 cm纵向剪半弹力绷带(选用法国优格医疗用品公司生产的优力舒弹力绷带)加压包扎；1条弹力绷带环形加压包扎术侧手臂1圈，另2条弹力绷带以穿刺点为中心行“8”字包扎，术后6 h解除加压包扎，用创可贴覆盖穿刺点24 h。与专用止血器组患者比较，改良绷带组患者止血效果无明显差异，但在手肿胀、麻木、压迫处疼痛方面改良绷带组发生率低于专用止血器组。改良绷带加压法还具有并发症更少、舒适度好且价格便宜等优点。罗艳[14]在加压包扎的基础上加用了无菌的壳聚糖敷料覆盖于桡动脉穿刺点和皮肤穿刺点，壳聚糖敷料遇少量血液后会立即吸附于皮肤穿刺点。随后将止血绷带完全覆盖于壳聚糖敷料，2 h减压1次，直到止血为止，大约3 h撤除。此研究证实介入术后应用壳聚糖敷料联合弹力止血绷带压迫止血，与止血器相比较可明显缩短患者术后压迫时间，并有效降低出血的发生。

2.5.2 选择合适的止血器： 目前较常使用的止血器为日本生产的RDP-700止血器，操作者将桡动脉止血器与弹力带进行安装，使胶垫中心对准血管穿刺部位，用手压住加压板的凹下部分，另一只手将弹力带的挂扣挂入尺动脉侧的凹槽上。赵冰等[15]将我国生产的TR Band止血器与日产RDP-700进行了比较，180例患者随机分为TR组及RDP组，观察2种止血器的止血效果、止血压迫时间以及远端肢体肿胀消退时间、压迫侧大拇指血氧饱和度、桡动脉闭塞率、局部手臂肿胀、皮肤缺血坏死发生率的情况。结果显示，2种桡动脉止血装置均有较好的止血效果，RDP-700组较TR Band组具有压迫时间短、远端肢体肿胀消退快的特点。也有研究[16]按照止血器的止血方法进行仿制，制作压迫球结合弹性绷带加压包扎，效果优于单纯的折叠纱布法作为加压点的加压包扎法，虽然制作有一定难度，但是可以借鉴。

2.5.3 压迫及制动的时间： 随着介入诊疗技术的日臻成熟及器械的精细化，不影响抗凝或溶栓药物的连续使用，特别是上肢动脉穿刺止血更为简单，使PCI术后压迫止血及肢体制动的时间大大缩短。一项对98名接受PCI术的患者的研究[17]表明，采用TR-Band桡动脉止血装置压迫止血，行CAG患者，术后2 h开始对气囊放气减压；行PCI术的患者，术后3 h开始对气囊放气减压；每次2～3 mL，每隔1 h放气1次，术后6～8 h内放完气囊内气体，观察2 h后，撤除止血装置。而按照止血装置使用说明，于术后则为4 h开始对气囊放气减压，每次2 mL，每隔2 h放气1次，术后10～12 h放完气囊内气体，术后24 h撤除止血装置。研究中的压迫时间大大缩短，止血效果无明显差异，而且患者的不适、并发症也明显减少。研究[14]甚至发现使用加压包扎可将桡动脉穿刺的止血时间缩短至3 h，而血管并发症的发生率也较少。股动脉穿刺点止血方面，一般穿刺部位予加压包扎压迫止血24 h，术侧肢体保持伸直并制动12 h，绝对卧床24 h后解除局部压迫。有研究[18]显示术后2 h术肢解除制动、术后卧床时间缩短至8 h，在保证患者安全、提高患者的舒适度、减轻因卧床时间长而引起的一系列负面影响等方面是可行的。

3 冠脉介入术血管并发症的护理对策

3.1 加压包扎联合其他方法协同处理

李军等[19]在一项334例PCI术后前臂血肿患者的研究中，研究者把患者分为4组：手动压迫组(79例)、绷带压迫组(81例)、压迫止血器组(88例)、压迫止血器联合脱水处理组(86例)，在对4组患者的上肢肿胀消退时间、周围皮肤温度增加出现的时间、手指末端血供和功能改善为良好的出现时间及肿胀压迫后3 h前臂臂围等4个主要指标观察比较后得出结论：术后前臂张力性血肿的处理，人工压迫与绷带压迫、前臂压迫器的效果类似，在前臂压迫器压迫的基础上，同时积极进行脱水等综合处理，效果更加显著。匡霞等[20]研究使用自制冰袋联合弹力绷带加压冷敷对经桡动脉介入术后上肢血肿进行处理，与单纯的弹力绷带加压比较，结果自制冰袋联合弹力绷带加压冷敷对缓解经桡动脉行PCI术后上肢血肿引起的局部肿胀和疼痛效果明显优于弹力绷带加压包扎，减轻了患者痛苦。不过要注意的是冰敷运用于血肿发生后的24 h内，并要注意局部的皮色、皮温避免冻伤。

3.2 上肢悬吊法

李梓香等[21]在对上肢悬吊架在心脏介入术后前臂血肿患者中的应用研究中报道，将200例患者随机分为观察组和对照组，各100例，对照组采用传统肘部垫软枕的方法抬高患肢，观察组采用自制的悬吊架抬高上肢，结果使用上肢悬吊架的患者较传统护理方法上肢疼痛程度更低及肿胀程度更少。

3.3 血压计控制压力压迫法

王静[22]将桡动脉介入术后发生前臂血肿的患者分成血压计袖带压迫组和弹性绷带包扎组，血压计袖带压迫组的处理方法为以前臂血肿为中心将水银血压计袖带捆绑后分别充气至80 mmHg、100 mmHg压迫1 h，间隔20 min放松2 min。观察患者前臂血肿消散、静脉回流障碍、上肢疼痛情况，结果在不影响血肿扩大的前提下，血压计袖带充气80 mmHg前臂血肿部位维持低水平的灌注压迫，可减少上肢疼痛与手背肿胀，患者更舒适。李春香等[23]研究使用100～110 mmHg的压力进行压迫，也取得了比较好的效果。由于台式血压计的压力显示直观且可控制、取材方便，是上肢穿刺点血肿比较值得推荐的方法。

3.4 药物外敷法

3.4.1 喜辽妥软膏： 李梓香等[24]对喜辽妥软膏联合微波治疗在心脏介入术致皮下血肿患者中的应用效果进行了研究，选择经桡动脉行心脏介入术后出现皮下血肿195例患者，随机分为观察组和对照组，对照组单纯采用喜辽妥软膏治疗，观察组在此基础上于术后24 h联合使用微波治疗，结果观察组患者患肢肿胀、疼痛消退明显优于对照组。喜辽妥联合微波治疗能明显促进皮下血肿的吸收，减轻疼痛，且使用方便。

3.4.2 金黄散外敷： 中药金黄散应用于伤口外敷具有消热解毒、活血化瘀和消肿止痛的效果。研究[25]将金黄散以醋调和为糊状，安慰剂使用醋将面粉调和为糊状，分别对患者进行用药。2周后再次统计患者情况，包括红肿面积、疼痛程度及超声检测FMD，结果表明黄金散外敷可以改善肱动脉扩张，缓解肿痛症状，解除患者痛苦，外敷与护理结合确实达到了活血化瘀、消肿止痛的目的，可以作为PCI术后发生肱动脉扩张引起肿痛的辅助治疗，减轻临床治疗带来的并发症。

4 小结

PCI术后血管并发症的影响因素众多，无论是术前药物保护血管还是术后伤口压迫止血的方法、或是制动的时间都对血管并发症的发生有较大影响。虽然随着手术和术后护理技术的不断进步，PCI术后血管并发症出现的概率较之前有大幅度减少，但是并发症一旦发生患者的康复和生活质量都会受到不良影响。护理人员要通过实践不断提高护理水平，努力减少、避免并发症的发生。

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