心内科医护一体化工作模式的构建与效果评价

周 铭, 陶 明

(遵义医学院附属医院 1. 心血管内科; 2. 心内科, 贵州 遵义, 563000)

医护一体化是指以患者为中心，专科医生和护士紧密协同工作，形成一体化责任制工作制，构成专科医疗服务基本单元，实施全人、全面、全程、全责的医疗工作模式[1]。医护一体化强调医护全方位深度合作，发挥医护人员的主观能动性，及时反馈，随时改进[2]，其重要性在患者安全和健康保健的实施效果方面得到证实[3]，有助于提升医疗、护理质量，最终达到提高医护整体合作及服务水平的目的[4]。Williams等[5]研究表明，有效的医护合作能缩短患者平均住院日、降低医疗费用和提高患者住院满意度。国内以四川大学华西医院为首的多家医院已陆续开始探索新型的医护一体化合作模式[6-7]。由于各家医院的临床工作实际情况不同，故具体的实施方法会有所不同，医院心内科于2017年1月起，根据医院以及科室具体情况构建了医护一体化工作模式，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

医院科室是集2个普通病区、1个CCU病区以及1个导管室为一体的综合专科科室，总固定床位数137张，医生人数为45名，护士人数为54名。

1.2 方法

1.2.1 医护一体化模式构建： 开展医护一体化的是CCU病区、一病区、二病区，其中一病区固定床位数54张、责任组长3名；二病区固定床位数72张、责任组长4名；CCU病区固定床位数11张、责任组长1名。责任组长工作范畴是在原有对责任护士职责要求外增加责任组长查房制度，责任组长长期固定所管床位，各个治疗组也是长期固定一名上级医生、两名主治医生以及5～7名管床医生，护理组长与治疗组长长期固定搭配，并合作完成各项工作，如共同参与晨间交班、疑难病例讨论、术前讨论以及查房等工作。

1.2.2 排班模式改变： 为了更好适应和开展医护一体化工作模式，科室对旧的排班模式作了相应调整。旧的APN排班制度：责任组长上A班，时间为7：30—15：00，负责所管床位患者的收治转科、接手术，以及患者的相关护理及健康宣教等工作；P班时间15:00—21:30，每个病区各2名P班护士负责各自病区所有患者的收治管理工作；N班时间21：30—08：00，每个病区各2名护士负责各自病区所有患者所有护理工作；其中在A班和P班期间分别有1名护士负责治疗室工作以及医嘱处理工作。新的APN排班制度：责任护士上班时间改为7：30—12：00、14：30—17：30；A班2名护士上班时间同过去A班，专门负责治疗室及协助责班护理完成处置工作；P班2名护士上班时间12：00—20：00，其中在12：00—14：30期间负责该时段病区所有护理工作、14：30—17：30负责治疗室处置工作、17：30—20：00又负责该时段病区所有护理工作，其中分别在12：00与17：30这2个时间点要与责任组长之间作好患者交接班工作；此外，在P班时段另有1名护士上P总，其负责P班时段的治疗室工作、电脑医嘱处理及17：30—20：00时段的口服药品发放工作；上N班2名护士上班时间20：00—08：00，职责同旧APN班制。在人力资源不足的情况下，新APN班制将各班人力充分利用，促进了医护一体化工作的开展。增加A班完成处置的人力、为责任组长上午腾出时间参与治疗组查房、更好掌握患者病情、增进与医生间相互交流；对责任组长上班时间的调整增加了下午时段的人力资源，在一定程度上降低了医疗护理安全隐患；下午有P班2名加P总1名护士负责治疗室以及患者处置工作，为责任组长腾出时间向患者及家属进行健康宣教、增进护患交流沟通。

1.2.3 医护共同查房： 医护一体化工作模式实施前科室采用的是责任组长参加日常查房，为更好地体现医护一体化工作模式，让护士更好地了解患者病情，经科室讨论后采取责任组长周末与医生一同参与查房。过去周一至周五的日常查房分为8：30—10：00时段的晨查房和16：30—17：00时段的下午查房，责任组长根据实际情况合理安排时间参与各个时段的查房，由于人力资源不足，责任组长往往不能全程参与医护查房，而只能选择性地对新患者、危重以及特殊患者进行查房。责任组长通过查房更能时深入掌握患者病情、治疗、检查以及对护理的要求，同时也增长专科理论知识。但由于人力资源的不足，往往不能保障责任组长能全程参与查房，在增进医护间的信息交流、加强医护之间合作方面仍有不足之处。通过开展周末查房，即周末的8：00—10：00时段的晨查房，确保周末医护查房不中断，周末责任组长能全程参与查房，同时又对病房护理工作进行把关指导，一定程度上避免了由于周末责任组长不上班的病房护理安全隐患。日常联合周末查房模式既保障了医护配合的连续性，促进了医疗护理安全，也提高了患者满意度。

1.2.4 医护共同学习： 为促进医护相互交流、共同学习、更好地开展医护一体化工作，科室每周都安排有医护专题小讲座。小讲座采用幻灯放映现场讲解形式，每周安排2～3个小讲座，分别在周一、周四晨交班后进行，每次讲座时间约为15 min。科主任和护士长在年初拟定年度科室学习计划时对医护小讲座的题目及讲课人员作好部署安排，讲座内容均为临床及心血管专科医疗以及护理内容，讲课人员包括科室高职称高年资人员、医护骨干等，讲课人员有扎实的专科理论知识以及较丰富的临床经验，在制作课件前需认真查阅最新相关文献资料，且收集资料相对全面。通过开展每周医护专题小讲座，既提供了医护相互交流学习的机会，又提高了大家的授课水平，提高了医护满意度，也促进了医护一体化工作的开展。

1.2.5 科室定期总结评价： 护士长每月组织全科护士开月会，同时也收集责任组长和APN班护士的意见及建议，确保有问题及时沟通、及时讨论问题并提出解决方案，无法解决的问题及时向科主任汇报寻求解决办法。科主任和护士长每季度召集各治疗组医生和责任组长开会总结医护一体化工作开展成效，收集大家的意见及建议，及时讨论并提出解决方案。此外，护士长每季度对责任组长进行综合考核，考核内容主要包括：病情掌握程度、专科知识掌握程度、患者满意度及医生对护理工作的满意度四个方面，并将考核成绩同个人绩效考核挂钩，对考核成绩前列者予以奖励，对考核成绩落后者采取淘汰制。对考核结果采取奖优罚劣，既要求责任组长须严于律己履行好自己的工作职责，又调动了大家的工作主动性和积极性。同时，科主任对治疗组医生工作也采用绩效考核制度，对保障医护一体化工作的开展起到了监督作用。

1.3 观察指标

科主任及护士长每季度对全科在岗护理人员进行考核，针对护士对病情掌握程度以及专科知识掌握程度进行理论考核，试卷题目统一由科主任及护士长出，满分为100分，60分及格。比较2016年第4季度(2016年10月—12月)和2017年第4季度(2017年10月—12月)科室54名护士对患者病情掌握程度以及专科知识掌握程度考核成绩。选取科室2016年第4季度和2017年第4季度收治的患者，各60例，采用自制满意度量表评价患者对医护工作的满意度，评价结果分为非常满意、满意和不满意，满意度=(非常满意+满意)/总例数×100.00%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 护士考核情况比较

2016年第4季度和2017年第4季度护士考核得分分布见表1。2016年第4季度护士考核均分(75.94±7.25)分，2017年第4季度考核均分(87.78±8.86)分，差异有统计学意义(t=7.37，P<0.01)。

表1 2016和2017年第4季度护士考核得分分布[n(%)]

2.2 患者护理满意度调查

护理满意度调查结果显示，2016年第4季度60例患者中非常满意20例，满意22例，不满意18例，总满意度70.00%(42/60)。2017年第4季度60例患者中非常满意49例，满意8例，不满意3例，总满意度95.00%(57/60)。2017年第4季度护理满意度较2016年第4季度提升(t=12.99，P<0.01)。

3 讨论

实行医护一体化模式的作用就是让医护患三者联动紧密合作、互助互益、促进医护间的共享与沟通[8-9]。影响医护一体化开展的因素主要包括：人力资源配备不足，职称总体水平偏低；缺乏对医护一体化工作重要性的认识；医护在知识技术方面差异性大；受到医护患间沟通缺失的影响；当前社会仍存在“医尊护卑”的观念；医疗及护理相关制度和流程的不健全[10]。以上因素都直接影响着医护一体化工作的进程，也给心内科专科病房的护理质量安全提出了严峻的挑战。

科室在开展医护一体化工作的时间里，通过采取医护共同分组、改变排班模式、医护共同查房、医护共同学习以及科室定期总结评价五个方面的措施，使科室的医疗护理服务质量上了一个台阶。结果显示，医护一体化模式提高了护士对病情掌握程度、专科知识掌握程度，也一定程度上提升了患者对医护工作满意度。此外，针对医护一体化工作进针的影响因素，医院科室可以从以下5个方面进一步加强 “医护一体化”模式的实践。①保证人员编制，合理配备医护人员：合理配备护理人力资源，使医护人力资源在数量、年龄、能力层次达到合理要求。②分阶段完成工作模式管理思路：通过院领导牵头、研讨论证、学习宣传等活动，加强临床重点专科医护一体化工作开展力度、并逐渐以科带面、最终发动全院参与[11]。③提高医务人员整体素质：医务人员在工作中应相互体谅宽容，理解尊重，明确职责，忠于职守。④完善医护一体化合作机制：建立完善的协调沟通准则等各项制度，使医生和护士有章可循，有规可依[12]；制定与医护一体化工作模式相适应的岗位职责，建立多学科融合工作模式的评价体系[13]；分析原有工作流程中存在的无效环节，制定工作新流程，提高工作效率。⑤完善信息化建设：不断完善改进信息系统，科学重组诊疗、护理信息系统，实现患者资料共享，减少重复劳动[14]，提高工作效率。

综上所述，临床开展医护一体化工作对提高医护人员专业知识技能、改善专科护理质量意义重大。虽然我国开展医护一体化工作起步相对较晚，医护一体化体系构建相对不完善，但随着医改的不断深入和完善，适合本土国情的新医护一体化工作模式会逐步应用于临床。

[1] 李继平, 李李. 医护一体化优质服务模式探索[J]. 中国护理管理, 2012, 12(12): 5-7.

[2] WEEKS M B. Nurse physician communication-discourse analysis[J]. Can Oper Room Nurs, 2004, 22(4): 33-37.

[3] ARFORD P H. Nurse-physician communication: an organizational accountability[J]. Nurs Econ, 2005, 23(2): 72-75.

[4] 张朝晖, 张蓉, 曾超,等. 重症医学科床边连续性血液净化中“医护一体化”专项管理的优势[J]. 海南医学, 2013, 24(8): 1217-1218.

[5] WILLIAMS M E, WILLIAMS T F, ZIMMER J G, et al. How does the team approach to outpatient geriatric evaluation compare with traditional care: a report of a randomized controlled trial.[J]. J Am Geriatr Soc, 1987, 35(12): 1071-1078.

[6] 谭明英, 杨利, 王槐英,等. 医护一体化协作模式在甲状腺外科门诊中的应用[J]. 中国医院管理, 2016, 36(6): 27-29.

[7] 王丽, 王红霞, 薛加玲. 医护一体化服务模式在老年肿瘤放疗患者中的应用[J]. 中国老年保健医学, 2016, 14(2): 116-117.

[8] 张华玲, 范植蓉, 丁永艳. 医护一体责任制医疗服务对新生儿科护士临床护理能力的影响[J]. 护理学报, 2014, 21(5): 22-24.

[9] 李香萍, 甘琼萍, 刘芳宁,等. 医护一体化培训模式对提高感染科护理人员核心能力的效果研究[J]. 海南医学, 2017, 28(22): 3781-3782.

[10] 雷巧玲, 张娜, 张茹,等. 医护一体化晨交班模式的构建与实践[J]. 护理学杂志, 2016, 31(9): 69-70.

[11] 石应康. 医护一体化优化成本效益[J]. 中国医院院长, 2013(21): 90-90.

[12] 于红典, 夏保京, 谢鹏. 医疗团队视角下新型医护关系的构建[J]. 医学与哲学, 2010, 31(3): 34-35.

[13] 蒋艳, 周玉萍, 李欢. 多学科交叉融合病房管理模式探讨[J]. 护理管理杂志, 2011, 11(3): 213-215.

[14] 何楠. “医护一体化”集成信息系统的护理应用[J]. 护理实践与研究, 2013, 10(15): 90-91.