浅析《陆氏三世医验》痰证论治*

★ 刘海燕洪靖

(安徽中医药大学 合肥 230038)

《陆氏三世医验》又名《习医铃法》，全书共五卷，记载陆氏三世医案168则，为明代医家陆养愚、陆肖愚、陆祖愚祖孙三代临证验案之汇编。诚如四明曹炳章在重刊此书时所云，此书“实陆氏祖孙三世生平治验之疑难剧症案也。”验案详述病状、病因，辨证析理，细致熨帖，在脉证从舍、救治药误及治法方药方面尤具特色[1]。在明清时期乃至民国时代流传相当广泛，为诸多医家所重视。《陆氏三世医验》所载痰证医案中，痰有热痰、燥痰、风痰、郁痰、顽痰、食痰等，陆氏三世辨证施治，或清、或燥、或散、或开、或软、或消、或吐，立法灵活、与病相宜。笔者不揣浅陋，特将陆氏三世诊治痰证学术特色浅析如下。

1 四诊合参，重视脉诊

民国时期《圆运动中的古中医学》作者彭子益先生评价说：“《陆氏三世医验》全凭脉象下药，医案之根据脉象，便于学医初步者，此书第一”[2]。陆氏的多则医案，娴熟运用望、闻、问、切全面诊察病情，四诊合参确定证候，然后立法处方用药。四诊中尤以脉诊见长，陆氏三世谨遵仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之法，悉心体察，明其常，通其变，析别于细微之中，根据脉证，辨证施治，而力起沉疴。在痰证的众多医案中，不难看出陆氏三世脉理精深、脉法卓绝，对确定诊断、判断病机、确立治法中起着关键作用。

如陆养愚诊治一吴姓患者[3]，该妇人“禀气怯弱，性情沉郁，年三十余，得一病，晚间发热，天明时止，饮食渐减，烦躁不安，诸医补血养阴之药，不可枚举，延至一年，肉削骨露，又以参、芪大补元气之药，亦不效。”近日一医云脉已歇至，恐不能久延，其夫董公危之，请陆氏诊治。陆氏诊其脉“右手果歇至，左手仍无恙，但微弱而数”。陆氏询问其月事，其夫代答“月事尚来，但先期而少”。此脉象绝非死脉，月经先期乃血热故左脉数，月经量少为血虚应左脉微；内有郁痰，伏在气分，所以脉结不至，右手歇至。而发热必有所起之处，陆氏细询之。其夫回答“右胁一团热起，渐延遍身发热”。陆氏断定胁中必有积而成形者，“董公因令侍妪按之，果有柔块如碗许”。患者因性情沉郁，气机不畅，肝气不得疏泄，水液升降失常，水湿内停，脾虚不运而饮食渐减，聚湿成痰，遂成痞块，痰热扰心而致烦躁不安。陆氏制一丸方：“香附一斤，醋制，又用巴豆肉一两，同炒，巴豆黑色去之，醋打面糊为丸如桐子，米饮下五十丸，日三服。”又用“四物汤加山栀、贝母、豆蔻、木香、姜、枣煎之，日一帖”。香附行气解郁、巴豆去毒后攻逐顽痰，二药醋制为丸更增逐痰去滞之效，加之米汤送服补气健脾；四物汤补血活血；山栀、贝母泻火除烦、清热散结；豆蔻、木香健脾消食、行气温中，姜枣调和脾胃、温经通脉。服药后患者“半月块消，前症如失，肌肉渐生，一月精神爽健矣”。患者在帷幔之内，不能望其容颜，缄默而坐，也不可闻其音，陆氏先切脉，后询右胁必有块，病人自身尚且不知，可见陆氏指下之精明。

2 标本合治，攻补有序

由于病情变化多端，人多体质各异，在痰证诊治中，陆氏用药尤其主张按病之标本缓急，辨证施治，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施，屡有奇效。

如陆养愚诊治一陈姓患者[3]，该妇人“咳嗽吐痰有血，有时纯血，有时纯痰，有时痰血相半，夜热头眩，胸膈不舒，脚膝无力，医用滋阴降火之药，已半年矣，饮食渐少，精神渐羸，两寸关沉数而有力，两尺涩弱而反微浮”。陆氏诊断为上盛下虚之症，“上盛者，心肺间有留饮、瘀血也；下虚者，肝肾之气不足也”，患者因气机不畅，津因气郁而成痰，血因气滞而成瘀，痰瘀留于心肺，故胸膈不舒，肺气上逆，痰瘀随气上行，故而咳痰、咳血；痰随气逆，邪扰神明而头眩；痰瘀不去，新血不生，终致真阴不足，故肝肾虚弱而脚膝无力、脉弱；郁而化热，痰瘀之热致脉沉数有力、微浮，瘀血应脉涩。陆氏标本兼施，“日中用贝母、苏子、山楂、牡丹皮、桃仁、红花、小蓟，以茅根煎汤代水煎药，人参固本丸，令空腹时服”。贝母清热化痰、润肺止咳，山楂消食健脾，小蓟、茅根凉血止血，牡丹皮、桃仁、红花活血祛瘀，桃仁亦可佐贝母止咳平喘，加苏子之行气，以治其标；人参固本丸中二地滋肾益精，二冬、人参润肺益气，五药合用共奏补肺肾、益肾精之效，以治其本。陆氏以清火行瘀之品祛其痰瘀，又令患者空腹吞固本丸以固其本。上盛则抑之，下虚则培之，上下攻补，并行不悖。后以清气养荣汤与固本丸间服，三月后，病痊而受孕。

3 善用吐、下，顾护脾胃

对于痰证所引起的急症，陆氏三世凭借多年临床经验，果断使用吐、下之法迅速逐痰，以治其标。若痰迷清窍，陆氏常用稀涎散或牛黄丸；若风痰郁火壅塞，常用竹沥配伍姜汁、常山、皂荚等迅速排痰，以便进药；若痰结实证而正气未衰，常用滚痰丸或润字丸等，或温下寒痰、或泻火逐痰、或荡涤痰涎，痰从便解，以达到釜底抽薪的效果。然攻邪之法必伤正气，且久用会致脾虚而生痰，所以自古医家治痰多注重脾胃，陆氏三世也不例外，痰邪祛后，必扶正气，用健脾养胃之药以固其本。

如陆祖愚诊治一仲姓患者[3]，此人“劳心过后，复感怒气，次日清晨，篦头未毕，忽然昏厥，四肢厥冷，口目不开，喉声如锯，二便不利，左三部弦滑而数，右三部沉迟有力。”陆氏诊断本病为痰厥，患者因大怒伤肝，肝郁则气逆，痰随气逆，循经上行，邪扰神明，痰邪阻滞气机，阳气不能通达于外，故成痰厥。陆氏先以吐法：“用牛黄丸，姜汤化开，加用牛黄一分灌下，连服四五丸，继而用陈皮、贝母、天花粉、胆星、黄芩、黄连、枳实、瓜蒌、前胡、桔梗、皂荚、姜汁、竹沥，顿服。”患者此时情况危急，必籍丁、沉、檀木、牛黄、龙脑之类，香窜猛烈，镇坠下行，气得转舒，三焦升降之道路得以通利，再佐以皂荚、姜汁、竹沥等消痰利窍之品和陈皮、贝母、天花粉等清热化痰、开郁散结、行气宽中之药，顿服，使其涌发而吐，“去稠痰二三碗，吐后，又以前方去皂荚、陈皮，加青皮，二剂。”患者已苏醒，于是去皂荚之开窍通闭，以青皮代陈皮增加疏肝破气、散结消痰的功效，使老痰从大便而解。陆氏吐、下并用，诸症顿减，后用健脾养胃，清火消痰之药，调理而安。

4 健脾理气，痰瘀同治

脾为生痰之源，若脾失运化，水不转输，则水湿停聚，凝而成痰，故实脾土、燥脾湿为治痰之本。善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺，气滞则痰壅，气行则痰行[4]，所以陆氏以健脾理气、燥湿化痰为痰证的治则。治痰者必先治气，同时也要治血，当痰瘀并存时，痰瘀同治，治痰先活血，血行则痰化。陆氏三世治痰也体现了朱丹溪对痰证的理论思想。

如陆养愚诊治一朱姓患者[3]，先因房劳汗出，后患伤寒，他医用消导药后，又梦遗、头晕，自用人参，服后稍安。“自此每日五钱，或至一两，服至数斤，其病自汗身热，咳血痰逆，胸膈不舒，心口如物室碍，手足时厥，头常眩运，眼或昏，或不见人，大便已六日不行，每头晕时，以人参汤服之则稍止，重裀重褥，帕帽裹头，重绵着身，非常恶寒，汗每易泄。其脉，右气口脉弦似滑而有力，关亦然，左寸关浮弦似虚，尺濡弱。”患者原为肝有郁热，劳思过度，偶以房劳致虚而自汗，病后惟是于补，不能节制，过服阳药太过，助火生痰，胶固脾胃，而致热结幽门，火逆上行，扰血动痰，痰瘀互结，痰火扰心故而身热、咳血痰逆、胸膈不舒；痰凝气滞，阳气不能通达于外，所以手足时厥、恶寒；又因痰循经上行，而致眩晕。陆氏先令其彻去重围，渐减绵褥，以润字丸三钱服之，外施蜜导法，“去其宿粪盆许”，釜底抽薪，便通则火降。后用“人参七分、归身、远志、枣仁各一钱，山栀、茯神、芍药各一钱三分，香附子二钱，生甘草三分，入竹沥一钟”，少用人参补元气，加远志、枣仁、茯神宁心安神，归身、芍药养血活血、敛阴止汗，香附子理气解郁，山栀泻火除烦、清热利湿，生甘草清热祛痰止咳，竹沥清热涤痰，诸药合用，安神养血，健脾燥湿，顺气清痰。“一帖即胸次开豁，夜即寐”“自此每日煎药一帖，润字丸数十粒，便润汗止，咳嗽痰血，以渐而减，十剂而安”

5 结语

纵观各验，陆氏三世治疗痰证，四诊合参、重视脉诊，标本合治、攻补有序，善用吐、下之法，顾护脾胃，健脾理气、痰瘀同治，临证疗效卓彰。《陆氏三世医验》记载的大都是疑难重症，所加术语按语亦诠释精当，能突出陆氏学术特长，阐发其辨证施治之要点，其医案具有凭据性、启导性、文学性。故笔者从《陆氏三世医验》中系统研究陆氏痰证诊疗思路，希冀在中医痰证临床实践上有一定的指导作用，弘扬祖国传统医学。

[1]茅晓.《陆氏三世医验》用补八法探要[J].江苏中医杂志,1987(12)：20-21.

[2]王祚邦,马军杰.《陆氏三世医验》脉诊特色探析[J].安徽中医学院学报,2013,32(6):10-12.

[3]陆士龙.陆氏三世医验[M].北京:中国中医药出版社,2015.

[4]董小波,方向明,李燕红.浅述朱丹溪对痰证的论治经验[J].河南中医,2011,31(1):23-25.