腹膜透析治疗犬急性肾功能损伤的临床病例分析

朱 国，祝 彤，陈柏良，刘 洁，吴伟澎，尹佳佳，季常青，王祖锁，师福山1,*，王华南1,*

(1.浙江大学动物科学学院,浙江 杭州 310058；2.浙江大学附属动物医院,浙江杭州 310058)

犬急性肾功能损伤(Acute kidney iniury,AKI)是指各种致病因素造成的肾小球滤过性突然下降，形成以肾机能障碍为主的危及生命的临床综合征。临床上以少尿或无尿、精神食欲下降、呕吐、体温低、氮血症、水盐代谢和酸碱不平衡等为特征[1]。目前国内兽医临床上犬AKI的治疗以保守输液为主，但是治愈率不高。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是肾脏替代疗法的重要组成部分，与其他肾脏替代疗法——血液透析和肾脏移植相比，其所需费用及对技术的要求均较低，也易为动物主人接受，在我国兽医临床中的应用具有广阔的前景，对兽医临床肾脏替代疗法的发展也具有重要意义[2]。本文通过对浙江大学附属动物医院应用PD成功治愈犬AKI且资料保存完整的病例进行调查分析，以期更好的了解PD的方法、特点以及注意事项，为犬AKI的治疗提供临床资料。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 病例来源 6例患犬均表现为呕吐、废食、少尿和氮血症等临床特征，诊断为急性肾功能损伤，经过保守输液治疗后症状并未缓解,患犬基本情况见表1。

1.1.2 主要仪器设备 一次性腹膜透析管,国食药监械(进)字2011第3663247号，30 cm用于20 kg以下犬，41 cm用于20 kg以上犬，美国Covidien Ilc公司产品;15 g/L G腹膜透析液(乳酸盐),每100 mL含水葡萄糖1.5 g、氯化钠538 mg、乳酸钠448 mg、氯化钙26 mg、氯化镁5.1 mg，华仁药业股份有限公司产品;ProCyte Dx全自动血细胞分析仪、Catalyst One生化分析仪，美国爱德仕(Idexx)公司产品。

1.2 方法

1.2.1 透析管安置 按5 mg/kg静脉推注丙泊酚，行诱导麻醉；气管插管后，异氟烷维持麻醉；腹部消毒后在腹中线剑状软骨与脐孔连线的下1/2开口至腹腔，牵引出大网膜，切除大网膜的2/3(凝血功能不正常时可将大网膜固定的左侧腹壁)；根据留置在腹腔内腹透管长度预先测量膀胱直肠窝至右侧腹壁的距离，并确定右侧腹壁开口位置，然后右侧腹壁开口插入腹膜透析管至膀胱直肠窝，荷包缝合右侧腹壁与透析管；透析管的开口端穿过皮下从腹中线开口处引出，缝合皮肤固定腹透管开口处。

1.2.2 透析液的灌入和放出 进行间隙性腹膜透析，手术当天按照30 mL/kg将预热至38℃的透析液缓慢灌入腹腔内，停留1.5 h～2 h后放出，连续4次；第2天开始按照40 mL/kg～50 mL/kg将预热至38℃的透析液缓慢灌入腹腔内，停留1.5 h～2 h后放出，连续8次。随着病情稳定和指标好转，逐渐延长腹透液停留时间和减少PD次数。

1.2.3 对症治疗 及时采取静脉输液，防止因呕吐、腹泻等原因引起的脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，补充的液体种类主要有生理盐水、50 g/L葡萄糖、乳酸林格氏液，根据血气分析来调整各种电解质的比例，补充液体的量包括纠正脱水量、日常维持量(排尿、呼吸等丢失的量)和进行性丢失量(腹泻、呕吐等丢失的量)。如果出现严重的代谢性酸中毒，补充碳酸氢钠纠正酸中毒。

表1 6例患犬基本情况

注：尿素氮(BUN)：(参考范围7 mg/dL～27 mg/dL)；肌酐(CREA)：(参考范围0.5 mg/dL～1.8 mg/dL)；PHOS：(参考范围2.5 mg/dL～6.8 mg/dL)。

Note:BUN:Urea nitrogen (reference range 7 mg/dL-27 mg/dL);CREA:Creatinine (reference range 0.5 mg/dL-1.8 mg/dL);PHOS:(Reference range 2.5 mg/dL-6.8 mg/dL).

头孢噻呋钠5 mg/kg加入生理盐水中静脉滴注，1次/d，控制感染；呕吐剧烈时，止吐宁0.1 mL/kg皮下注射。发病初期需禁食24 h～48 h；静脉滴注复方氨基酸(9AA)作为肠外营养支持，之后需给予米糊等易消化食物作为肠内营养支持，维持肠道屏障功能，防止肠道衰竭。治疗期间每天检查血气和肾功能。

2 结果

2.1 临床症状

医院6例患犬安置腹透管当天均精神沉郁，腹透2 d后呕吐的症状基本控制，呼吸由急促变得平缓，尿量正常；腹透液放出的量一般都不低于放入量的90%。

2.2 肾脏指标BUN、CREA、PHOS变化

经过PD后，6例患犬肾脏指标有不同程度的下降，PD时间最长的为15 d，最短的为4 d(图1～图3)。

图1 BUN的变化

图2 CREA的变化

图3 PHOS的变化

2.3 PD 1 d后电解质变化

6例患犬经过PD后，第2天的电解质均有不同程度的下降，特别是K+下降明显(图4)。

图4 K+的变化

3 讨论

PD过程中溶质的交换，小分子溶质以自由扩散为主，大分子溶质以限制性转运为主。小分子物质较易通过腹膜，血液和透析液间溶质可很快达到平衡，PD对这些物质的清除效率较高[3]。在对患犬进行PD过程中，血液中潴留的尿素氮、肌酐、磷不断经腹膜进入透析液，对肾脏起到了替代作用。这样反复透析，尿素氮、肌酐、磷在血液中浓度逐渐减小。对于急性肾衰的高钾血症、钠水潴留等症状具有良好效果[4]。目前在人类医学上，何时对AKI患者进行肾脏替代疗法还没有统一的标准[5]。2012年Chionh C Y等[6]提出，AKI何时进行肾脏替代治疗，应该全面综合考虑患者是否存在危及生命的严重水、电解质和酸碱平衡紊乱等临床症状，而非仅依据尿素氮和血肌酐的水平。临床研究发现，早期启用PD能够迅速缓解AKI所引起临床症状，预防或延缓AKI相关并发症的发生，死亡率及肾脏恢复情况均较延迟透析患者明显改善。本文中的6例患犬诊断为AKI时，先通过保守输液的方法治疗，但是经过48 h治疗后仍表现为少尿、体重明显增加、肾功能无明显好转，及时采取PD治疗，均取得了良好的治疗效果。通过生化分析监测，结果显示随着PD治疗时间的延长，BUN、CREA、PHOS值逐渐降低，并且趋于正常；尤其PD治疗对于K+值最为敏感，第2天K+血液指标回归正常。

虽然PD治疗AKI有良好的效果，但是在操作时需要注意以下几点：①透析管的选择：使用婴幼儿专用的腹透管，安置前先测量患犬脐孔至膀胱直肠窝的长度，试验中30 cm的型号适用于20 kg以下的犬，41 cm的型号适用于20 kg以上的犬，避免使用自制腹透管，一方面不能保证无菌，另一方面常常会导致腹透液放出不流畅[7]；②透析管的安置：采用试验中的手术方法安置腹透管，一方面可以防止大网膜对腹透管包裹导致堵塞，另一方面可以使腹透管固定于膀胱直肠窝内，以免腹透管在腹腔内移位造成机械性的损伤，试验中6例患犬均未出现腹透管堵塞和腹腔内机械性损伤；③透析液的选择：根据葡萄糖的含量，常用腹透液的浓度一般有15、25、42.5 g/L 3种，浓度越大，渗透压越大，一般使用浓度为15 g/L的腹透液，只有当机体出现水潴留时才使用高浓度；④无菌操作及护理：腹透过程中严格无菌操作，每次操作时对腹透管进行消毒，避免发生腹膜炎，当放出的腹透液颜色发生变化或出现混浊时，需要及时进行腹透液的镜检和细菌培养，对安置腹透管处的伤口进行包扎以及佩戴伊丽莎白圈，避免腹透管的脱落与损坏；⑤腹膜透析液量的选择：人类临床研究表明使用中等剂量(6 000 mL)腹透液能达到透析充分性，并维持较好的营养状态，大剂量(>6 000 mL)可增加营养不良发生率[8-9]，另有报道指出PD的治疗剂量应根据病情进行调整，在AKI的最初治疗期为了纠正高血钾和水潴留，应使用高剂量和短时间循环(1 h～2 h)，随着病情的缓解，使用中等剂量和延长循环时间(4 h～6 h)，此外，若患犬的体表面积较大，建议使用高剂量[10]。本试验中，手术当天按30 mL/kg放入腹透液，可以让手术后的患犬适应PD的过程，第20天开始按照40 mL/kg～50 mL/kg的剂量进行腹透，效果良好；⑥PD并发症：由于腹透液里含有葡萄糖，所以高血糖是PD的一项代谢性并发症；另外在血清BUN、CREA和PHOS被清除的同时，血清钾离子、钠离子和氯离子也同时被透出体外导致严重的电解质紊乱[11]。本试验6例患犬在PD治疗中，每天根据血气的结果，及时调整电解质的浓度，患犬均未出现严重的电解质紊乱。

综上所述，PD治疗犬AKI操作简单，不需要特殊的设备，又具有良好的治疗效果；但是腹透管的选择和安置方法是顺利进行PD的保障，在治疗过程中，无菌操作和精心护理很重要，需要根据病情选择不同PD处方。

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