腹腔镜辅助回肠新膀胱腹壁瘘修补术

邓英飞 李炯明 刘建和 姜永明 方克伟 王光 李沛 石鑫

回肠新膀胱瘘是原位尿流改道术后一种较少见的并发症，有报道显示，其发生率约0.2%[1]。该并发症的处理往往较困难，处理的方法鲜有报道。2013年至2016年，我院采用腹腔镜辅助下开放手术的方法，对3例回肠新膀胱腹壁瘘患者进行修补，均一次手术获得成功。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组3例，均为男性患者，年龄65～73岁，因肌层浸润性膀胱癌行开放根治性膀胱切除+回肠原位尿流改道术，术后因新膀胱漏尿，切口裂开，形成新膀胱腹壁瘘。漏尿时间6～24个月，瘘口均位于下腹正中线原手术切口。3例患者中，1例两次开放手术修补失败，1例一次开放手术修补失败，1例术后腹壁漏尿6个月未行手术。3例患者长期佩戴腹壁引流袋，1例长期留置导尿管。

二、手术方法

全麻插管，头低脚高30°仰卧位。 腹正中线，原手术切口上方约4～5 cm(避免原手术切口附近组织粘连)切开皮肤约2～3 cm，逐层暴露出腹白线，alis钳提起腹白线，置入气腹针，充气，形成一定的空间，然后置入10 mm Trocar作为观察通道，置镜过程中边进镜边观察。在观察镜指导下，避开与腹壁粘连肠管，分别于左右下腹置入5 mm Trocar。腹腔镜直视下用超声刀松解与腹壁和瘘道粘连的肠管及网膜，充分显露出新膀胱前壁和整个瘘管。腹腔镜引导下取5～6 cm皮肤切口，切除腹壁瘘管及周围疤痕组织至腹腔，开放直视下，进一步游离新膀胱前壁，切断新膀胱与腹壁粘连带，使之与腹壁完全分开。切除新膀胱瘘管及周围组织。3-0可吸收线连续缝合新膀胱缺口，1号丝线间断加强缝合新膀胱浆肌层。牵引固定大网膜于新膀胱前壁，将新膀胱与腹壁隔离开。放置腹腔引流管，从右下腹Trocar切口处引出。分层缝合腹膜、腹直肌前鞘、皮下组织及皮肤。新膀胱内留置24F三腔球囊导尿管。

结 果

3例患者均在腹腔镜的辅助下完成了新膀胱腹壁瘘口、瘘管的完全切除以及新膀胱切口的修补。手术时间90～110 min，术中出血50～100 ml，术中无肠管损伤发生。术后无漏尿、肠梗阻、腹腔及伤口感染等并发症发生。术后4周行新膀胱造影，证实无新膀胱瘘后，拔除尿管。随访12～26个月，3例患者腹壁切口痊愈,新膀胱造影显示新膀胱显影良好，无造影剂外溢。

讨 论

根治性膀胱切除+回肠原位尿流改道是治疗肌层浸润性膀胱肿瘤的常用手术方法[2]，其应用率为11%～68%[3-5]。术后相关并发症包括肾积水、切口疝、肠梗阻或小肠梗阻、发热性尿路感染、新膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄和慢性腹泻等，新膀胱腹壁瘘是众多并发症中较为少见的一种[1]，主要发生在开放手术。由于开放手术的切口距新膀胱前壁较近，一旦术后新膀胱前壁未能及时愈合，尿液流入腹腔，则会侵蚀到手术切口，导致腹壁切口裂开，尿液经腹壁裂口流出。长时间后，腹壁与新膀胱之间形成瘘管，新膀胱黏膜沿瘘管不断向外生长，形成新膀胱与腹壁的永久性瘘道。这种并发症虽然发生率不高，但处理起来较为棘手。

对于保守治疗无效的新膀胱腹壁瘘，需通过外科手术进行处理。传统的外科处理方法是采用开放手术进行修补，但手术的成功率不高，手术容易失败。本组3例中就有2例为开放手术修补失败的患者。手术容易失败的原因分析如下：①手术者经腹壁切除瘘管时，由于对腹腔内的情况不能了解，担心手术损伤与腹壁粘连的肠管，以致难以对瘘管及周围瘢痕组织进行彻底切除；②由于手术切口的局限，不能将新膀胱前壁与腹壁完全分离开，新膀胱前壁与腹壁始终粘连在一起，新膀胱切口与腹壁切口不能形成有效的错位，一旦新膀胱术后漏尿，则容易与腹壁形成新的瘘管；③由于切口的局限，很难游离大网膜覆盖新膀胱前壁及隔绝新膀胱与腹壁，使大网膜的包裹和隔绝作用得不到发挥。

本组采用腹腔镜辅助下开放手术修补新膀胱腹壁瘘，优点主要体现在以下几个方面：①首先在腹腔镜下完成与腹壁和瘘管周围形成粘连的肠管的松解处理，在腹腔镜引导下进行开放手术，有利于对瘘管及周围疤痕组织进行彻底切除，并能有效避免手术损伤到切口邻近的肠管；②在腹腔镜初步游离的基础上，开放手术对新膀胱前壁进行充分游离，使之得到充分的显露，在切除新膀胱瘘管时不会损伤更多的正常新膀胱壁；③将新膀胱切口与腹壁切口形成了有效的错位，避开新膀胱切口与腹壁切口的直接对合；④应用大网膜覆盖新膀胱前壁，有利于新膀胱切口的愈合，同时将新膀胱与腹壁进行了隔绝，最大程度降低了新膀胱腹壁瘘的再次发生。本组3例患者均一次手术修补获得成功，术中、术后无手术并发症发生，随访12～26个月，3例患者伤口痊愈，新膀胱造影显示新膀胱无漏尿。我们认为，腹腔镜辅助下开放手术对新膀胱腹壁瘘进行修补，是一种有效解决新膀胱腹壁瘘的手术方法，手术的成功率高，远期疗效可靠，适用于各类新膀胱腹壁瘘的处理。

[1] Hautmann RE, de Petriconi RC, Volkmer BG. 25 years of experience with 1,000 neobladders: long-term complications[J]. J Urol,2011,185(6):2207-2212.

[2] Stenzl A, Cowan NC, De Santis M, et al. Treatment of Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer: Update of the EAU Guidelines[J]. Eur Urol,2011,59(6):1009-1018.

[3] Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez K, et al. Urinary Diversion[J]. Urology,2007,69(Suppl 1A):17-49.

[4] Farnham SB, Cookson MS. Surgical complications of urinary diversion[J]. World J Urol,2004,22(3):157-167.

[5] Hautmann RE, de Petriconi RC, Volkmer BG. Lessons Learned From 1,000 Neobladders: The 90-Day Complication Rate[J]. J Urol,2010,184(3):990-994.