肾脏内科住院医师规范化培训的实践与思考

刘 娜，鲍文芳，施映枫，刘仕艳，顾红卫，庄守纲

(同济大学附属东方医院，上海 200120)

住院医师规范化培训是指高等院校医学类专业本科及以上学生毕业后，以住院医师身份参加的系统规范化培训[1]。住院医师规范化培训对培养当代所需高素质医学人才，提高我国医疗水平起着至关重要的作用[2]。同济大学附属东方医院肾脏内科是浦东新区重点学科，上海市住院医师规范化培训基地。经过多年的专科建设，在医、教、研、人才培养各方面得到全面提升，临床和研究规模、人才队伍结构、研究设施和科研成果等各项均处于浦东新区肾脏病领域的领头位置，其具备良好临床医疗和教育培训条件。规培医师在肾脏内科规范化培训过程中，系统培训肾脏专科理论知识与实践技能，提高受训医师临床能力，使其能够独立规范地处理肾脏内科常见疾病。现对于肾脏内科住院医师规范化培训带教做些经验及体会的总结。

一、临床能力培养

住院医师规范化培训的目的是培养出医学理论知识和临床技能扎实、能独立规范地承担本专业常见病、多发病诊疗工作的临床医师[3]。因此，本科室为提高住院医师的临床知识掌握程度和临床技能操作能力制定了合理的培训计划。要求规培医师参与肾脏内科普通病房的临床工作，掌握本学科常见病、多发病的诊治；参加科室的一线值班，参与抢救急危重症，能解决部分疑难病例等。本科室除了让规培医师自己参与临床工作以及基本的临床操作之外，还采取了一些帮助更好地培养其临床能力的方法。

1．教学查房。本科室每周至少一次主任教学查房，在查房期间，摒弃以往直接告知结果和治疗的教学方式，让规培医师自己总结病例特点，汇报病情变化，提出患者存在的主要问题和进一步的诊疗方案，以提问-讨论的方式进行查房，主任会掌控主要方向，及时纠正规培医师的错误并予以建议。查房结束后，主任医师会就查房中出现的一些疑难危重病例进行进一步的讨论和总结。在讨论前，会让规培医师总结病情，提出诊疗过程中的疑难点，汇报完成后由全科室医师共同参与分析病情，尤其鼓励规培医师提出自己的观点和方案，对于合理优秀的观点予以采纳，错误的观点提出纠正并指导。最后再由住院医师及时总结归纳诊疗方案，执行相关措施，严密观察病人的情况和治疗效果，并做好相关记录，在下一次的教学查房时汇报成果。本科室还会安排规培医生在血透室和门诊学习，血透室和门诊是肾内科必不可缺的部分，每月均安排主治医师以上的临床医生在血透室和门诊带教两次以上，使规培医生对肾内科临床技术与技能，有更为直观和系统的认识。

2．小讲课。 PBL教学法已在现代国际医学生教育中被广泛使用[4-5]。滨州医学院附属医院心内科将规培住院医师分为传统带教组及PBL带教组，通过比较，PBL模式教学住院医师基础理论考核成绩、病史收集、病例分析成绩及临床技能考试成绩均提高(P<0.05)[6]。因此，我科为了培养规培医师的临床思维及活用知识的能力，会定期开展PBL教学。本科室会由高年资主治或主任医师在上课前几日以临床工作中多发病及常见病(例如肾病综合征、慢性肾小球肾炎、尿路感染等)为切入点，选择典型临床病例，根据病例提出一系列的临床问题(如患者的诊断、诊断依据、鉴别诊断、下一步的诊疗措施)供规培医师思考，引导其通过多种途径，如搜集资料、查阅文献和国内外最新指南，提出解决问题的方案并将疑问记录下来。然后在上级医师的主持下展开讨论，进行头脑风暴、积极发言。讨论过程中，上级医师只在出现偏离教学目标时及时纠正、引导讨论方向，适时提出相关问题。讨论完毕后，由上级医师归纳、总结课程的重点、难点，结合临床诊疗原则及最新进展，并对规培医师的疑问进行解答，点评发言，提出临床学习方法。

由于本科室规培医师并不局限于肾脏内科专业的学生，除加强学习肾脏内科常见病的识别和诊治外，更重要的是注意各学科间联系。譬如对于内分泌科的规培医师，要注重糖尿病和慢性肾脏病的关联，心内科的规培医师要考虑心衰和急性肾损伤的相关作用等。本科室鼓励规培医师准备与自己专科相关的内容，就一个专题进行讲课。这为规培医师在以后的专科执业生涯中掌握更为实用的临床能力打下一些基础。

二、科研思维培养

医生的医学生涯要想有旺盛的生命力和持久性，必须要培养研究型的医学人才。医生在自己的医学生涯中必须不断地学习，掌握新的知识和技能。规培医师大部分是研究生或是研究生刚刚毕业，正是需要大量学习新知识的阶段。而科研工作是高校附属医院的重要工作之一，查阅中英文文献，获取最新的医学进展，也是规范化培训的重要组成部分。

本科室会以肾脏内科常见疾病或常见问题为读书题目，带教医师推荐或规培医师自选。要求规培医师在出科前(1-2个月)完成相关读书报告。读书报告是规培医师提出个人见解和观点，系统地收集、统整、研读关于创作主题相关的各种材料，然后分析、归纳、提炼完成[7]。在做读书报告的过程中，带教医师会一直予以关注及指导。读书报告完成后，带教医师会进行评阅，在评阅中进行相关资料的查阅以核实报告的真实性，认真修改，最后给每份读书报告书面评阅意见，并计入出科考核成绩中。这种方法有利于促进规培医师自学能力培养，于信息素质的培养和信息处理能力的提高，促进了知识面的拓展，为其科研能力的培养奠定了基础。

三、医德医风培养

随着社会的不断发展，医学朝整体化、综合化、多元化发展，医学必须更好地结合人文科学方能满足社会需要。目前医患矛盾突出、尖锐，一部分原因与我国大部分医生对伦理学和人文科学的重视程度不够，医患沟通不充分有关。所以，必须在住院医师的培养中重视人文素质和医生职业素养的培养，培养住院医师学会换位思考，理解患者的痛苦，把维护患者的生命健康当做最重要的任务[8]。本科室在重视住院医师临床能力培养的基础上，对住院医师医德医风的培养做好言传身教，从医学专业实际出发，增强医师工作的责任感和荣誉感[9]。本科室患者大部分为慢性疾病，病程长且反复住院，尤其是长期进行腹透或血透的患者，身心均受到极大的折磨及创伤，对于这样的患者，需要规培医师具备和投入更大的耐心及保持更好的态度。让规培医师了解作为一名优秀的医生，不仅仅只是关注病人的疾病，更要关注病人的心理，在肾内科建立身心一体化治疗模式。“生命所系，性命相托”，肾内科规培带教医师反复向规培医师讲述医生执业的崇高与使命感，推进规培医师规范化培养的顺利有序进行。

综上，规培医师大部分都是应届毕业生，刚从理论知识脱离至临床工作，规范化培训就是系统而扎实地授予其临床能力，带教目的是为了奠定规培医生的临床基础，培养规培医生正确的临床思辨能力，逐步提高其对疑难和危重患者诊治的认识；培养其良好的科研思维能力；培养医生树立正确的医德医风观念。本科室注重合理的培训计划，虽然在肾脏内科的规培时间较为短暂(1-2个月)，但本科室严格执行培养计划，合理和高效的安排时间，力争培养出优秀和全面发展的规培医师，储备卓越医学人才，更好地推动规范化培训计划。