早期连续性血液净化用于ICU乳酸酸中毒患者治疗中的研究进展

黄中坚

（广西壮族自治区梧州市工人医院，广西 梧州 543001）

0 引言

在人体中葡萄糖无氧酵解的代谢产物就是乳酸，人体在正常情况下产生的乳酸量很少，但是当人体中血乳酸浓度出现持续增高现象，在5mmol/L以上，同时伴有代谢性酸中毒，血pH在7.35以下，表示为乳酸酸中毒，在临床医学中，根据乳酸酸中毒的发病机制将其分为两种类型，分别为A型乳酸酸中毒型、B型乳酸酸中毒型两种，A型是因为氧供需的失调而导致的组织细胞缺氧、B型则与组织缺氧无关，是因为线粒体功能出现障碍而导致的葡萄糖进入细胞以及葡萄糖酵解变化而导致的丙酮酸的累积，一般情况下A型乳酸酸中毒型出现的危重患者较多[1]。

1 早期连续性血液净化

连续性血液净化中包括了连续性静脉（动脉）血液透析、连续性静脉（动脉）血液滤过、连续性静脉（动脉）高通量透析、连续性静脉（动脉）超滤、连续性血浆滤过吸附、高容量血液滤过、连续性肾脏代替治疗等技术，连续性肾脏替代治疗最早出现时间是在上世纪70年代，最初是用于对中毒、心衰、急性胰腺炎、多器官衰竭以及感染等危重病的治疗中，通过由患者体外输入大量置换液，持续地清理体内的有害物质，进而达到治疗的目的。连续性血液净化技术最初是增强对重症肾衰治疗效果的，但是对该种医疗方式不断地研究发现有诸多优点，如能够将体内循环的中分子物质以及毒素不断地清除；稳定、持续地控制患者电解质、水盐的代谢以及氮质血症；有稳定的血流动力学；为患者提供所需的营养以及相关的药物治疗等，为患者提供创造出稳定的内环境，帮助其进行更好的治疗。因此早期连续性血液净化目前已经运用到对中毒、水电解质以及酸碱失衡、高热中暑以及急性胰岛炎、脓毒症休克等全身炎性反应综合征的治疗当中，目前在临床医学中，连续性血液净化的使用逐渐广泛，重症加强护理病房中的医生必须要掌握该治疗技术，同时也是医院治疗质量管理中必须要掌握的技术，能够反应出医院对重症患者处理的水平，能够使更多的患者受益，进而有效减少患者的死亡率。连续性血液净化的血流动力学耐受性强，基本不会受到血浆渗透压的影响；对水电解质、酸碱的平衡以及氮质血症有很好的控制效果；能够将多余的液体清理；能够很容易进行静脉给药以及静脉营养，但是也有存有一定的缺点，如患者出现过敏、空气栓、低血压等一些常见的血液净化并发症，同时对于高分解代谢的患者，单纯的血滤、滤过不能满足要求，导致患者出现高血钾[2]。

2 ICU

ICU指的是重症加强护理病房，随着当前医疗技术的不断进步，护理方面的不断发展、医疗设备不断地更新以及医院中管理制度的不断优化，出现了重症医学监护的医疗组织形式，将病重的患者集中在一起，在技术、资源上进行更好的治疗就为ICU组织。ICU中的设备必须要有中心监护站，能够对所有的病房进行观察，床位之间使用玻璃进行隔离，同时还需要有多功能呼吸治疗机、心电图机、床边监护仪、中心监护仪、除颤仪、输液泵、麻醉机、微量注射器、起搏器、气管插管、气管切开所需医疗器材等[3]。

重症加强护理病房是近几年出现的一门新的临床学科，为病重患者提供最佳的治疗、护理，对于患者进行生命支持、生理机能监测、并发症的防治，加快患者的康复，是当前医学技术发展的趋势，近几年来，科技的不断进步发展，大量的检测、支持设备在临床上运用，各医院中ICU的普及以及逐渐规范，有大量的病重患者通过ICU中的治疗、护理下度过了最难的治疗时期，逐步地恢复正常；ICU医生必须要有具备以下几方面的能力，能够持续进行心电监测；进行紧急心脏临时起搏的能力；心肺复苏；对各种化验结果做出快速的反应以及进行相应的反馈；进行气管插管、机械通气操作；多个脏器功能支持；微量输液；全肠道外营养；操作多种技术以及多种监测方式；对各个不同疾病的紧急处理等[4]。

3 乳酸酸中毒

乳酸酸中毒是一种在糖尿病患者极少出现，但是一旦出现就非常严重的并发症，病发率在50%以上，乳酸酸是葡萄糖的代谢中间产物，葡萄糖的有氧氧化是体内产生能量的主要方式，在无氧酵化下则会分解为乳酸，有很重要的病理意义，因无氧酵化而产生的丙酮酸有少部分通过丙酮酸化羧酶的催化经过草酰乙酸而进入到糖原导生，在患者的肝脏中再次生成糖。丙酮酸进入三羧酸循环需要丙酮酸脱氢酶以及辅酶的催化，当糖尿病患者饥饿时丙酮酸脱氢酶受到抑制，同时辅酶也不足，则丙酮酸还原为乳酸，乳糖量增多，同时三磷酸腺苷不足，以及丙酮酸羧化酶的催化受到限制，因此糖原异生也会相应的减少，此时丙酮酸会转化成乳酸，导致患者血液中的乳酸浓度急速上升[5]。

对ICU乳酸酸中毒患者进行早期连续性血液净化的方式如下，首先进行常规的药物治疗，包括了对患者原发病的治疗，ICU综合治疗，抗感染、氧疗（气管插管、机械通气）、给予液体复苏治疗（保持酸碱以及水、电解质的平衡）、使用血管活性药物、对血糖的控制治疗，同时给予科学、合理的营养支持，机械通气的呼吸频率在12～20次/min；动脉血氧分压要在60mmHg以上；在治疗中根据患者的实际情况对呼吸机调整合理的参数[6]。再进行早期连续性血液净化，所使用的治疗设备为美国生产的Baxler Aquarius CBP、血滤器Baster5M2132-Exeltra Plus210，首先将透析双腔导管放入患者的一侧静脉中或者放入颈内静脉中，血流量设定在180～200mL/min，同时根据血滤器的实际使用情况，每隔24～72h更换1次；同时在进行早期连续性血液净化时，根据患者的实际病情对时间进行适当的调整，一般情况下治疗时间为72h，使用改良后的Port配方配制置换液，输入置换液的速度在30～50mL·kg-1·h-1，同时使用前要对置换液进行适当、均匀的稀释；根据患者血清的情况，分析剩余碱值调整置换碳酸氢钠的数量以及pH值，使用低分子肝素的抗凝剂，在使用时根据患者的病情变化进行适当调整，对于有抗凝忌症或者出血的患者进行无肝素化的早期连续性血液净化治疗[7]。

4 结束语

Huckabee在1961年首次提出乳酸酸中毒以及高乳酸血症后，在ICU中对乳酸代谢的研究越来越多，人体组织的灌注以及细胞是否缺氧的观察指标就是血乳酸的含量，患者的预后评估能够根据血乳酸的动态变化进行，同时对临床上的治疗也有一定的指导作用[8]。当动脉血乳酸含量在5mmol/L以上、阴离子含量在18mmol/L以下，同时血pH值在7.35以下以及出现代谢性酸中毒时，就能够确证为乳酸酸中毒[9]。目前在临床上对乳酸酸中毒的治疗方式中，主要使用碳酸氢钠进行治疗，但是实际的治疗效果并不理想，同时患者的预后效果较差[10]。

患者在临床上出现血乳升高的主要原因就是患者的组织出现休克、肝衰竭、缺氧等，针对A型乳酸酸中毒的治疗中，进行抗感染、氧疗（气管插管、机械通气）、给予液体复苏治疗（保持酸碱以及水、电解质的平衡）、使用血管活性药物、对血糖的控制治疗后，因碳酸氢钠对乳酸酸的治疗效果不佳，同时尚未出现治疗乳酸酸中毒有效的方式，导致患者的预后较差，病死率在50%以上[11]。近几年来，随着我国医疗技术不断的发展，同时有早期连续性血液净化设备的支持，针对乳酸酸中毒的治疗效果有了以一定的提高，有大量的临床实验证实，在治疗乳酸酸中毒中使用连续性静-静脉血液滤过能够有效提高治疗效果[12]。血液净化治疗一般是在患者出现急性肾衰竭之后进行[13]。因此在患者入住ICU中的24h内进行早期连续性血液净化治疗，该段时间时进行治疗早期连续性血液净化治疗最佳的时间段，同时在早期连续性血液净化治疗12h后，有相关的临床研究表明，未出现器官功能衰竭的患者在进行早期连续性血液净化治疗时，在住ICU时间以及生存率方面，明显优于存有器官衰竭的患者[14]。在对患者进行早期连续性血液净化的治疗过程中，对酸碱平衡、水电解质平衡、凝血功能要密切监测，同时注意对血滤器及时更换，预防血块堵管的情况[15]。

综上所述，早期连续性血液净化的治疗方式能够有效降低乳酸酸患者的血乳酸含量，稳定患者的内环境，减少患者住ICU的时间以及有效降低一月内病死率，在临床治疗中值得推广应用。

[1]彭育昕.早期连续性血液净化用于乳酸酸中毒患者治疗中的效果[J].临床医药文献电子杂志,2016,3(41):8121-8122.

[2]吕志强,张巍,王运平,等.持续静脉血液滤过抢救脓毒血症所致乳酸酸中毒30例临床分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2015,10(9):897-898.

[3]刘健,朱俭东,龚健.连续性血液净化治疗严重乳酸性酸中毒18例临床体会[J].医学理论与实践,2017,30(13):1941-1943.

[4]余荣花.观察连续性血液净化在治疗糖尿病乳酸酸中毒中的应用[J].中国卫生标准管理,2016,7(10):42-43.

[5]庞荣锋,黄永鹏,范小龙.早期连续性血液净化治疗老年脓毒症的临床研究[J].现代中西医结合杂志,2015,24(24):2666-2668.

[6]Luo J. Clinical study on acute renal failure treated with continuous blood purification[J].急性病杂志(英文版),2016,5(4):302-306.

[7]Albright CM, Ali TN, Lopes V, et al. Lactic acid measurement to identify risk of morbidity from sepsis in pregnancy[J]. Am J Perinatol, 2015,32(5):481-486.

[8]Mariano F, Pozzato M, Inguaggiato P, et al. Metformin-Associated Lactic Acidosis Undergoing Renal Replacement Therapy in Intensive Care Units: A Five-Million Population-Based Study in the North-West of Italy[J]. Blood Purification, 2017,44(3):198.

[9]Seheult J, Fitzpatrick G, Boran G. Lactic acidosis: an update[J].Clinical Chemistry & Laboratory Medicine, 2016,55(3):322-333.

[10]Suetrong B, Walley KR. Lactic Acidosis in Sepsis: It's Not All Anaerobic: Implications for Diagnosis and Management[J]. Chest,2016,149(1):252-261.

[11]Min JK, Ju YH, Shin JY, et al. Metformin-Associated Lactic Acidosis: Predisposing Factors and Outcome[J]. Endocrinology &Metabolism, 2015,30(1):78-83.

[12]Mi LS, Eun KS, Bin KE, et al. Lactate Clearance and Vasopressor Seem to Be Predictors for Mortality in Severe Sepsis Patients with Lactic Acidosis Supplementing Sodium Bicarbonate: A Retrospective Analysis[J]. Plos One, 2015,10(12):e0145181.

[13]渡邉.栄三,織田.成人.Blood purification for sepsis[J].救急医学 = The Japanese journal of acute medicine,2015,17(39):169-177.

[14]Armignacco P,Lorenzin A,Neri M,et al.Wearable Devices for Blood Purification: Principles,Miniaturization, and Technical Challenges[J]. Seminars in Dialysis, 2015,28(2):125.

[15]Van Ieperen I,Vermeij CG,Rf VBDLI,et al. FP508 hemodialysis versus continuous venovenous hemofiltration treatment of metformin associated lactic acidosis in renal failure patients[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2015,30(3):241.