机械通气在危重新生儿呼吸窘迫综合征中应用进展

闫旭，赵丽萍，阿日贡高娃

（1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010110；2.内蒙古自治区妇幼保健院新生儿科，内蒙古 呼和浩特 010059）

0 引言

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是指胎儿分娩后逐渐出现的呼吸困难和难以纠正的低氧血症，临床治疗的难度相对较大，死亡率高[1]。因此，积极的治疗对患儿的预后具有至关重要的作用。迄今为止机械通气仍是新生儿RDS实施治疗的主要手段，并且被视为新生儿呼吸系统保健中不可分割的一部分[2]，本文就不同机械通气方式在危重新生儿RDS的治疗方面应用综述如下。

1 无创辅助通气在危重新生儿RDS治疗的应用

Sehgal等研究显示，无创辅助通气在NRDS的治疗中，减少了以往有创机械通气的气管插管次数，能够有效的保护患儿呼吸道，减少喉部及气管损伤、出血、感染等不良反应，明显的降低了呼吸机相关并发症[3-5]。因此，在轻中度的新生儿RDS呼吸治疗中，我们还是首选无创机械通气。但是国内外相关研究表明，与有创机械通气相对比，无创辅助通气很不稳定，容易导致气漏，使氧合不能维持[6]。而且长期使用无创机械通气可能导致鼻部畸形、鼻粘膜水肿、损伤和阻塞[7-8]。因此，在使用无创机械前我们应充分评估患儿病情并密切监护小儿生命体征，一旦氧合不能维持，我们应及时采取有创机械通气进行补救[9]。

2 有创机械通气在危重新生儿RDS治疗的应用

虽然现在国内外许多研究都推荐使用无创机械通气，但对于危重新生儿RDS主要是由于肺泡不能很好的复张导致顽固性的低氧血症，因此对此类患儿复张塌陷的气泡，改善肺部的顺应性，提升患儿的氧合是必要的治疗，为达到上述目的，有创机械通气是非常有必要的。有研究显示早期使用有创机械通气不仅能够减少小儿的死亡率、并发症的发生率，抑制炎症反应，而且也能够减少小儿住院天数、减少住院相关费用。

2.1 常频机械通气

常频机械通气一直以来都是新生儿RDS呼吸支持治疗主导模式，按照呼吸机在指令/同步通气时吸气终止的方式可将常频机械通气可分为容量控制通气和压力控制通气两大类[9]。

2.1.1 容量控制通气

容量控制通气（VCV）主要是通过容量目标值的设定来对通气进行管理的，当进入肺内气流达到预设容量（潮气量，Vt）后停止输送气体，依靠胸廓和肺的弹性回缩力而进行被动呼气。虽然容量控制通气使患儿所获得的潮气量相对稳定，可以避免通气不足，减少机械通气时间以及慢性肺部疾病的发生率，但是气道压力不稳，它会随着气道阻力以及肺的顺应性而发生相应的变化，严重者可能导致气漏和气压伤。体积保证（VG）通气是容量控制通气最常用的模式。辅助控制压力支持通气（PSV）和同步间歇指令通气（SIMV）可以与VG结合，然而对于临床结果的优越性缺乏认识。根据国外学者Unal S研究显示，与SIMV+VG相比，PSV+VG提供呼吸窘迫综合征的通气早产儿的潮气量更接近设定值，并且与通气过度或死亡率或发病率差异无关。因此，PSV+VG是用于呼吸窘迫综合征的机械通气的安全模式。

2.1.2 压力控制通气

压力控制通气（PCV）它主要是通过压力的目标值设定来管理通气，在吸气过程中压力达到一定限度则不在上升，并持续处于吸气状态，在预订时限内维持预定压力，并在一定时间后压力下降转为呼气。在使用PCV时，吸气压力预设水平，气体在肺泡内均匀分布，在肺顺应性及气道阻力较好时，相同压力下小儿可获得更多的潮气量。PCV通气压力稳定，潮气量随着气道阻力和肺顺应性而改变，有利于限制过高的肺泡压，以及呼吸机相关肺损伤。同时国外相关研究表明，PCV与VCV相比降低了血清中的肺表面活性蛋白A及肿瘤坏死因子-α的浓度，也可能减少肺损伤的发生。相关文献报道指出与VCV相比，PCV可降低PIP，低PIP可降低正压通气患儿的胃充气发生率。PCV为压力限制、时间切换模式，存有持续气流，可进行间歇指令通气（IMV）或同步间歇指令通气（CMV）。长期以来对新生儿进行CMV治疗时，常选用PCV通气方式[14-15]。

2.1.3 压力调节容量控制通气模式

压力调节容量控制通气模式（PRVC）此模式类似容量保证（VG），是一种利用VCV和PCV的优势而设计出的组合通气模式。它的每一次通气都是通过预设压力来监测和计算患儿的肺顺应性，从而调节下一次的吸气压力，进而获得目标潮气量。

2.2 高频机械通气

高频通气（HFV）是近年来治疗新生儿RDS重要呼吸支持方式之一。是指应用4倍以上的频率以及小于解剖无效腔的潮气量，气体交换通过特殊弥散方式和被增强的对流效应，使CO2弥散程度增加，从而使PaCO2水平降低，进而使肺的氧合状态得到改善。

2.2.1 高频喷射通气

高频喷射通气（HFJV）是以高压气源通过小孔射气管高频提供潮气量而实现，其提供的潮气量可大于或小于无效腔而不影响CO2的排出。在喷射出高频气流时，会发生周围气体的带入，但只会占呼气容量的一小部分。

2.2.2 高频正压通气

高频正压通气（HFPPV）目前我们使用的常频呼吸机一般都有该功能。是在应用时可通过采用顺应性低的呼吸机输出通道将呼吸频率增高和使吸气时间相对减少而实现。在使用HFPPV时，由于频率高，使潮气量较小，使肺泡通气量减少。

2.2.3 高频气流阻断

高频气流阻断（HFFIV）它是通过间歇阻断高压气源、高频率而产生气体脉冲。HFFIV兼有HFJV和HFOV的一些特点，与HFJV不同的是它没有喷射器，也不会将周围气体带入。HFFIV的呼气是被动的，但个别的呼吸机将能产生负压气流的Venturi装置附加于呼吸系统，使呼气成为“主动”，因此在某些文献中，将此型呼吸机称为高频振荡通气（HFOV）。但是目前为止HFFIV在新生儿科的应用还是少有报道。

2.2.4 高频振荡通气

高频振荡通气（HFOV）是目前新生儿高频通气中临床应用最多的方式。与其他高频呼吸机不同，HFOV的呼气过程是主动的，主要是通过活塞泵的往返运动扬声器的振动波促进气体进出气道而实现的。虽然它的潮气量很低，但是它的通气频率很高，可获得较高的分钟通气量。

2.2.5 高频机械通气在新生儿RDS中应用

新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）是全球新生儿死亡的主要原因。新生儿RDS采用HFOV进行呼吸支持，主要是使用非常规气体交换机制在极低潮气量和高频率下进行通气。使进入肺内的气体均匀分布，氧合迅速改善，研究表明HFOV还可以减少肺部和全身炎症反应以及肺组织损伤的发生，在许多医院NICU已经有了广泛的应用。

3 其他新型机械通气模式

3.1 体外膜氧合技术（ECMO）

ECMO是一种特殊的心肺支持技术，运用生物医学工程方法，通过长时间体外循环，对一些循环或呼吸衰竭患者进行有效支持。自20世纪70年代应用于临床以来，在国外历经数十年的发展，虽然ECMO是一项高并发症的有创操作，实际上仪器设备、监护手段、技术水平都已经成熟。特别是近年来经皮插管技术、管道肝素涂抹技术的应用，以及血泵和氧合器不断改进优化，ECMO的安全性有了进一步提高。我国ECMO临床应用仍处于起步阶段，目前仅有少数医院依托心血管外科监护病房，开展此项工作。随着新生儿NICU救治技术的发展ECMO将会成为最高级的生命支持技术。

3.2 部分液体通气（LV）

LV是一种液体代替气体灌注气管、支气管树进行呼吸的特殊通气方式。1996年报告了以全氟化碳（PFC）液体代替气体的呼吸，引起了人们对液体通气作为一种呼吸支持模式的广泛兴趣。总之，液体通气对新生儿有潜在益处，但因技术复杂，临床疗效还需进一步研究。

4 与机械通气的相关治疗措施

4.1 肺泡表面活性物质的应用

由于表面活性物质（PS）先天性或继发性缺乏导致的呼吸窘迫综合征（RDS）是早产儿呼吸衰竭的最常见原因。自从肺泡表面活性物质提出以来，其在临床上的应用取得了巨大进步。2016年欧洲指南指出PS的应用可显著减少新生儿RDS的死亡率和并发症的发生率。同时非侵入性表面活性剂施用技术将发挥更大的作用，例如表面活性剂的雾化使用。

4.2 吸入一氧化氮的应用

自2000年以来，发达国家采用吸入一氧化氮（NO）气体特殊呼吸治疗技术显著改善了新生儿危重呼吸疾病救治的结果，使以前使用ECOM方能存活者显著减少。该技术主要适用于新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）以及新生儿持续性低氧所致呼吸衰竭。同时还具有调节和抑制肺组织细胞炎症的作用。新生儿NICU主要依靠呼吸机、PS和吸入NO基本保证90%以上危重呼吸衰竭的足月儿和早产新生儿可以存活。

5 机械通气治疗新生儿RDS的未来

新生儿机械通气一直被认为是治疗新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）的重要呼吸支持方法，在使用表面活性剂联合机械通气能够使患者的生存率明显提高。虽然目前无哪种机械通气模式对新生儿具有绝对优势的[10-13]。但随着机械通气的广泛应用以及对新生儿RDS的呼吸力学、病理生理的研究，机械通气的模式不断优化，已经出现了很多新的机械的通气模式，如智能化通气、成比例通气、变异性通气等。同时各种机械通气模式带来的弊端也越来越少。未来，我们将制定出更加合适的呼吸机通气模式，充分实施肺保护策略，尽可能减少新生儿RDS的后期并发症[14-15]。并制定出适合不同年龄、不同体重的RDS的机械通气模式，使新生儿RDS的治疗更加具有针对性。

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