研究医院病案档案管理的现状及其对策

2018-02-10侯杰

智慧健康 2018年10期

侯杰

（河北省石家庄市第四医院，河北石家庄 050011）

0 引言

病案即医院病历档案，是医疗工作者对患者展开诊疗的整个过程中产生的影像、图表、符号、文字、切片等多形式资料的总和，是医院医疗服务活动最原始的信息记录，能真实、完整、客观地记录诊疗资料，近年来随着人们生活水平的提升，患者对各医院医疗服务水平要求也有了极大的提升，国内大环境下医疗纠纷事件发生率增加，而病案是患者科学诊疗的基础资料，也是纠纷事故发生后的有力证据，因此病案档案管理越发受医疗机构重视，需不断提升其管理水平。

1 加强医院病案档案管理的重要性

病案记录着与患者病情密切相关的系统资料，在所有档案管理中有着无法忽视的重要作用，目前广大患者思想意识提升，法律自我保护观念增强，而病案是纠纷事件后的有力证据，此外病案还是促进医疗事业发展的宝贵资料，需各大医院高度重视其管理，下面将从几方面探析医院病案档案管理的重要性。

1.1 病案是医疗纠纷的有力证据

目前受多方面因素影响，社会对医疗服务的需求提升，接受服务需求人群增多，另一方面质量上也有了显著变化，在多种原因下极少数病例可出现意外医疗事故，一旦出现纠纷直接影响一个医院的声誉，事件发生后司法机构介入协商，往往需以病案记载资料为依据，法院也只相信完整、切实的病案内容，此时病案在解决纠纷问题上发挥着关键的参考依据作用。

1.2 医患和谐关系的体现

病案是针对患者与其相关的一套系资料信息，整体内容包括患者病情、诊断、辅助检查资料、治疗方案、后期疗效追踪等，整体所得信息具有完整性、及时性、可靠性，利于纵向掌握病人情况，对医务工作者来说更是一种职责的体现，尽职尽责梳理病历档案，有利于建立起良好的医患关系[1]。

1.3 为医院教学、研究提供可靠材料

人类发生疾病类型众多，即使是同一种病变，不同患者由于体质、身体条件等，临床采取诊疗措施也会有所差异，病历档案对每位患者疾病的诊疗活动进行有序总结，其中尤其是特殊案例，可作为医务工作者深入研究医学的参考资料，也可作为实习医生岗位教学的基础材料，可帮助解决众多医学研究有关的问题，在推进医疗事业发展中发挥着重要价值作用。

2 分析医院病案档案管理现状

病案档案是医学研究、解决纠纷事件等活动的依据资料，在医院正常运行及发展中发挥着重要作用，而对我国各医院病案档案管理现状展开分析，却存在主、客观方面的问题，直接影响其管理效率，使病案难以充分发挥自身功能。分析当前国内病案管理存在的主要问题如下。

2.1 旧观念制约着病案管理成效

病历档案是医院重要的信息组成部分，是各医疗机构的宝贵材料。目前随着社会的发展，病历档案管理已然成为一门独立新型的专业学科，其管理工作量增加，潜力大，在医患纠纷较为突出的当前，领导层对病案管理重视度有所提升，但国内病案管理事业起步较欧美发达国家晚，因此管理整体水平不高，甚至部分工作者对档案管理认知仍处于初级阶段，或对管理工作存有偏见，觉得病案管理的基本内容主要是整理、收集、借出、归还等，对病案功能没有完整、深入的认知，其资料挖掘应用率低[2]。

2.2 病案管理人员素质参差不齐

受领导层思想认知度影响，觉得病案管理基本为档案整理、收集等，因此对管理人员素质要求不高，或将其他部门即将退休的工作者调配到档案管理室工作，甚至无医学常识，或年龄偏大，对计算机、网络等新鲜事物、管理工具接受能力弱，自然直接影响病案管理质量及效率[3]。

2.3 病案管理相关规章制度不完善

制度是规范管理的基本条件，若规章不完善，管理人员就无章法可依，因此直接影响其管理成效，目前病案管理重心仍集中在整理、归纳、保管、统计等方面，针对内容在这些方面的制度有一定约束内容，但病案切实利用的机会较少，对其研究使用、利用等活动有关的制度比较欠缺，分析当前我国各医院病案管理现状，整体基本存在病历档案管理制度不完善的问题，急需解决，这是改善病案管理现状的前提条件。

2.4 病案管理流程、步骤不规范

要提高病案管理效率，规范、标准的工作流程是基础，而分析医院档案管理现状，整体存在收集、整理、归档不及时现象，病案要实现良好管理，首先应及时收集，经整理后移交归档，管理本身存在一定流程，涉及人员众多，譬如病人自己拿走病历、进修医生相互转阅等，调动后没能及时归还都会导致病案流失，而要实现病案现代化管理，应多使用计算机等现代工具及技术，目前各医院为满足现代化发展需要，信息化进程有所改观，但很多都更为重视高档计算机、通信设备等物件的购置，病案的信息资源标准化规范化建设却往往被忽视，因此即使在有工具的条件下，“有路无车”[4]，规范化病案管理也就成为空谈。

2.5 病案现代化管理设备相对欠缺

为满足广大患者及社会发展的需求，医院实现信息化管理是必然要求，目前很多医院信息化进程在加快，但仍有部分医院在病案档案管理上缺乏现代化管理工具，比如高配计算机、共享网络设备等，即使管理人员具备很高的专业素质，没有物质设备、软件条件支持，也难以达到高效管理的效果[5]。

3 针对问题提出对策建议

3.1 更新病案管理观念

要实现病案现代化管理，更好地发挥出其功能，作为医院领导者首先应转变观念，认识到病案管理在医院成长、发展及正常运行中的重要作用，高度重视病案管理，改变传统工作方法，全面进行信息化建设。此外病案管理为医院更好地发展、运行起到作用，还应强化档案管理职能，全面建设并成立医疗病案信息储备系统，建立研究资料系统、领导决策信息系统等，病案真实完整反映出患者诊疗情况，为医患不同需要提供信息依据[6]。