高龄妇女常见内科疾病孕前评估及孕期管理

方晓军

（新疆喀什岳普湖县人民医院，新疆 喀什 844400）

0 引言

高龄孕妇在妊娠期间易受多种因素影响而出现心脏病、高血压病、糖尿病及甲状腺疾病等合并症，上述疾病的发生在严重危害孕妇自身健康的同时，还可能影响母婴结局。由于这些内科疾病在妊娠期病情呈加重表现，且妊娠与内科疾病相互影响，若处理不当，母体可面临各重要脏器衰竭的风险，同时并发早产、胎儿生长受限、胎死宫内及产后出血等不良母儿结局的风险增加，严重时可导致孕产妇死亡。然而良好的母儿结局需要相关多学科的密切合作，工作中缺乏诊治规范，疾病的产后转归随访少，临床上多以经验及专家共识作为诊疗依据，孕期保健及治疗上仍存在不足及局限。对孕妇孕前疾病的检测与分析，对治疗指征进行准确评估，做好孕妇妊娠过程中的预防工作，并在并发症发生后根据其自身情况制定合理方案进行处理，是目前高龄妇女孕期管理的主要课题，本文将对上述内容进行阐述。

1 备孕妇女常见内科疾病孕前咨询评估

根据高龄妇女妊娠期相对常见的内科疾病，孕前的疾病评估包括以下几种。

1.1 心脏病

妊娠期、分娩期及产褥期均可能使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭。妊娠合并心脏病是导致我国孕产妇死亡的主要原因之一，该疾病对患者生命安全威的胁程度极大，因此心脏病患者进行孕前评估十分必要。临床中针对心脏病变程度较轻、进展较为缓慢、心功能Ⅰ～Ⅱ级、既往无其他并发症的孕妇可考虑继续妊娠；而针对心脏病变程度较为严重、心功能Ⅲ级及以上、既往存在其他严重并发症、严重心律失常且年龄在35岁以上的孕妇，其在妊娠期间极易出现心力衰竭，因此针对此类孕妇不推荐妊娠[1]。

1.2 高血压

高血压患者妊娠易发生重度子痫前期及多脏器损害，导致母儿严重并发症，如脑出血、妊高症心脏病、胎盘早剥、凝血功能障碍、肾功能衰竭等，引发早产、死胎、死产、新生儿窒息等。因此，高血压患者孕前应综合评估妊娠风险，建议合并高血压的高龄备孕妇女在孕前至心内科、产科共同完善检查。评估血压控制情况、有无高血压性心脏病及心脏泵血功能障碍，评价肝肾功能等。

1.3 糖尿病

妊娠期间糖尿病的发生一般表现为孕妇血糖控制不佳，且此类患者在发病期间易受到不同程度感染，合并有脂代谢异常、高血压等常见疾病。妊娠期间血糖控制不佳的患者可并发感染，合并脂质代谢异常、高血压、肥胖等代谢综合征，易发生糖尿病酮症酸中毒；胎儿方面：流产、早产、巨大儿、胎儿生长受限及胎儿畸形发生风险显著增加。因此临床中针对已经确诊为妊娠合并糖尿病的孕妇需在其入院后立即于内分泌科及产科门诊进行妊娠前咨询与评估，检测其血糖及糖化血红蛋白的表达水平，并针对性地制定相应的处理措施[2]。

2 常见内科疾病孕期控制策略

内科疾病合并妊娠的孕期保健应在具有综合诊治能力的医院进行，严重患者常需要在内科、麻醉、重症、新生儿科等多学科共同合作下诊治。孕期监护的目标是全面评估母儿风险及是否能继续妊娠。

2.1 加强妊娠合并心脏病的管理

（1）针对心脏病较为严重的妊娠孕妇，应在孕12周内选择合适的人工流产方式，并在流产期间对孕妇进行密切监护，采取相应药物防止心衰情况的发生。而针对心脏病症状较轻的孕妇，可在妊娠期间对其临床表现进行密切监视，并在孕20周后，对心功能进行每周1次的检测，在发现孕妇存在早期心力衰竭征象时应立即入院积极治疗。

（2）防治心力衰竭：妊娠期间需保持足够的睡眠，每天睡眠时间约10h左右，并在日常生活中避免过度劳累与情绪激动，对饮食进行合理搭配，避免体重增长过快的情况发生，同时保证高蛋白、高维生素与铁剂的补充，整个孕期不超过12kg为宜。心脏病患者要学会保护心功能和自我监测心功能，预防感冒、贫血、劳累，若出现心悸、胸闷、心慌、气促等心脏相关症状，及时就诊。在对孕妇进行心力衰竭的预防治疗时，不推荐使用洋地黄，结合院内外多项研究报告分析后我们建议采用0.25mg地高辛，每日进行2次的口服治疗，观察孕妇用药后的临床表现，无异常情况发生可在2～3d后改为每日1次的口服治疗，注意用药时药物剂量无需饱和，以便心衰加重时抢救用药，待孕妇病情好转后立即停药。

（3）分娩时机及分娩方式的选择：孕期经过顺利也应在36～38周提前住院待产。对有产科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ级者，均应选择择期剖宫产。

2.2 加强妊娠合并高血压的管理

（1）对妊娠期孕妇进行血压的严格监控，减少因血压过高导致的HELLP综合征、肾功能不全及肺水肿等并发症的发生率，从而改善孕妇分娩结局以及母儿发病率。针对妊娠期间血压水平无异常以及无并发症出现的孕妇则需定期于门诊进行常规检查，直至足月。嘱咐孕妇定期于院内进行产检，且主要检测项目包括血压，若检查结果显示孕妇血压升高，则需监测其尿蛋白及血常规表达水平，必要时行心电图、心脏彩超及眼底检查等，评估其他脏器受累情况，定期超声检查及时发现胎儿生长受限。

（2）妊娠合并高血压患者，孕期按高危妊娠进行管理。孕期针对所有研究对象进行常规降压药物的治疗，主要包括拉贝洛尔与硝苯地平，用药前需对患者药物适应证进行分析，并根据血压情况调整降压药剂量[3]。若经上述药物治疗后患者出现了视物模糊、头痛、呕吐、腹痛、阴道流血、尿量减少等不良反应，或血压测量值增加程度较大，则需及时就诊并入院治疗。

（3）针对终止妊娠时机的判断需结合孕妇及胎儿情况进行综合分析。若孕妇存在慢性高血压但血压水平控制程度较好，则可考虑39周引产。若孕妇并发有子痫前期，但无其他严重母儿并发症者，可于37周终止妊娠。若孕妇并发重度子痫前期，考虑到其自身与新生儿并发症发生率均可能较大程度上升，所以建议于34周终止妊娠。若孕妇病情发展不稳定，且存在多器官功能障碍，且在及时治疗后病情仍未见改善，则无需考虑孕周长短，均需进行终止妊娠处理。

2.3 加强糖尿病孕妇的管理

（1）孕期密切监测血糖变化，监测血糖时，在孕早期每周检查1次，妊娠中期每2周检查1次，妊娠32周后每周检查1次；每1～2个月测定糖化血红蛋白及肾功能、眼底检查。同时注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况，注意胎儿发育状况。

（2）有效控制血糖：孕期在治疗方面，坚持经典的“健康教育、自我血糖监测、配合医学营养治疗、适当运动、胰岛素治疗”五大原则。从妊娠前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值，确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。妊娠期血糖控制满意标准：孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.3～5.3mmol/L；餐后2h及夜间血糖控制在4.4～6.7mmol/L。

2.4 加强妊娠期甲状腺疾病的管理

2.4.1 妊娠合并甲亢的产科管理

孕妇的甲亢症状往往在妊娠早期加重，在妊娠中、晚期病情逐渐减轻，一般建议：在孕妇甲功异常时，每2～4周查1次甲状腺功能；孕妇甲功正常后，可延长至4～6周查1次。如果孕妇甲状腺受体抗体（TRAb）浓度很高，预示产后患者甲亢容易复发或加重[4]。甲亢孕妇应当增加产前检查的次数，监测孕妇血压、体重、宫高、腹围的变化，监测肝功能、激素水平等，加强胎儿监护，孕妇还应行心电图及超声心动图检查[5-8]。

2.4.2 抗甲状腺药物的选用及监护

妊娠期甲亢首选甲状腺药物（ATD）治疗，使用ATD的目的是控制甲亢症状，使血清TSH处于妊娠相应阶段的正常范围内，FT4接近或者轻度高于参考值的上限[9]。抗甲状腺药物（ATD）主要有两种[10]：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。美国甲状腺学会建议，妊娠早期（器官形成时期）首选丙基硫氧嘧啶（PTU），妊娠中、晚期换用他巴唑（MMI）[11]。孕37～38周入院监护，并决定分娩方式。针对甲亢病情控制良好者，若孕妇骨盆、宫颈条件较好，估计胎儿不大，则可考虑经阴道正常分娩，需注意在孕妇分娩过程中及时对其进行必要能量的补充，保证其分娩过程中的体力，通过缩短第二产程，减少意外情况发生，针对实施阴道分娩的孕妇无法进行正常分娩时，可考虑采用手术助产[12]。剖宫产指征可适当放宽。产程中加强对母儿的监护，预防甲亢危象，由于甲亢危象起病急、进展快、病死率高，故一旦发生，以抢救患者生命为重，暂不考虑对胎儿的影响，病情稳定后2～4h进行剖宫产[13-15]。

综上所述，产科临床工作者应积极开展孕产妇妊娠风险评估，密切监测及干预、治疗妊娠并发症和合并症。对于不宜妊娠的妇女、患有可能危及生命的妊娠合并症或不宜继续妊娠的高龄孕妇，要充分告知妊娠风险，提出科学严谨的建议，保障母儿安全。

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