食管异物行胃镜下治疗的临床护理

食管异物是内镜室常见急症，指各种原因导致异物滞留于食管，其发生与患者年龄、饮食、精神状态和食管疾病等有关，在老年人和儿童中更为常见。异物类型主要有鱼刺、动物骨头（家禽、甲鱼、猪骨头）、体积较大的食物团块、牙齿等，因异物的大小、形状和位置不同而有不同的临床表现，治疗不当或不及时，会导致严重的并发症甚至死亡。经内镜下异物取出术是一种简单，安全有效的治疗方法[1]。我院内镜室2015年1—12月共有食管异物患者105例就诊，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

我院内镜室2015年1—12月共有食管异物患者105例就诊，其中男53例，女52例，平均年龄（50.46±20.06）岁，异物为鱼刺46例，团状食物42例，动物骨头8例，硬币3例，假牙2例，枣核2例，2例患者因不配合未行胃镜检查。

2 操作方法

2.1 术前准备

入院后需尽早明确食管异物的存在，异物性质、大小及部位。所有患者术前均需CT检查，而不行钡餐检查。护理人员需尽快了解患者异物存在的时间，禁食的时间，准备氧气，术前4 h禁止饮食，行心电图等必要检查。准备好胃镜、取物钳、网篮、异物钳等各种器械，需无痛胃镜的立即通知麻醉师，协助麻醉师开放静脉通道，准备麻醉所需药物。签署知情同意书，术前30 min注射阿托品，帮助手术顺利进行。

2.2 操作方法

若条件允许，禁食4 h以上者，可在全麻下进行操作，为提高手术成功率，减少并发症的发生率，术前口服利多卡因溶胶减轻咽部粘膜刺激，减少唾液分泌[2]。患者行左侧卧位，双膝自然弯曲，保持舒适状态，在操作过程中，根据异物的种类和大小选择合适的附件。去除异物周围食物，充分显露异物。食道上段（食管入口至22 cm），异物易嵌顿，如为尖锐异物常选用鼠齿钳等设备，而比较平滑的异物，经常用取石篮或圈套器。在胃镜前方固定有透明帽，防止肌肉收缩，以减少异物对喉部的损伤，有利于去除异物。食道中段（23～32 cm）为生理性狭窄，其外侧有主动脉和气管，易发生穿孔、出血、食管主动脉瘘等严重并发症，此处进行操作时需更加细致耐心，在术前CT检查充分评估下，该类患者需在手术室摆好体位，在做好开胸的充分准备下进行操作。食道下段（食道距门齿33 cm处至贲门），该段食道异物发生率少但一般体积较大，注意避免异物滑动和拖动时对食道的损伤。

2.3 护理

2.3.1 术前护理 评估患者一般状态，询问患者的饮食史，初步了解异物的形状、类型、大小及滞留时间，确认有无呕血、便血及治疗史。严密监测生命体征，嘱卧床休息，对于危害较大的异物如假牙，应绝对仰卧，避免活动及持续吞咽，以免异物损伤主动脉，造成致命出血。患者常表现出焦虑、紧张、害怕等不良情绪，尤其是儿童更为突出；而老年人反应较差，基础疾病多，异物存留时间较长，并发症几率大。术前应做充分的心理护理，消除患者及其家属的焦虑心理，耐心地介绍手术步骤及注意事项，取得患者配合，减少并发症的发生。

2.3.2 术中配合 嘱患者保持正确的姿势，头下垫枕，一人扶住其头部，同时抓住患者双手，使患者有依靠和安全感。呼吸困难者予吸氧，同时准备吸引器，利于术中清除污物，预防误吸的发生，准备好异物钳、喉镜，防止异物从食道取出困难时能够及时方便的取出。术中针对患者情况不间断的给予患者心理支持，鼓励患者配合，消除恐惧，缓解紧张情绪，根据病情不同配合医生的操作，增加手术成功率。

2.3.3 术后护理 （1）体位。一般情况下取自主体位，而对于呕吐频繁、麻醉未醒及其他误吸高风险者应取侧卧位。

（2）饮食。取出异物后，无明显黏膜损伤者，禁食2 h后，可给予流食或半流质饮食，在此期间需禁食[2]，1～2 d后给予普通饮食。如果异物长时间滞留（＞24 h）[3]，或异物大而尖锐容易引起食管损伤者、疑似食管损伤者应予禁食、补液3 d，观察患者无疼痛、发热症状后逐步恢复饮食。明确有食管穿孔者需禁食并放置鼻空肠营养管行肠内营养。

（3）病情观察及处理。并发症的治疗：食管炎：异物取出后加强抗感染及营养支持，多无明显严重后果，本次研究发生4例，对症治疗后治愈。颈部脓肿：波动最明显处切开引流，再给予鼻饲营养及抗感染治疗，2周左右可痊愈。食管周围脓肿：去除食管异物后，尽可能从食管壁穿孔处抽吸脓液，多经营养支持、加强抗感染治疗可好转。纵隔脓肿：全身症状重，患者出现畏寒、发热、消耗症状，可进行开胸冲洗、引流，术后加强营养支持及抗感染治疗，本次研究发生1例经上述处理后治愈。咽后脓肿：胃镜取出异物后立即行咽后脓肿切开引流。食管穿孔：结合术前CT检查、术中胃镜检查及术后症状，不难诊断。因穿孔周围水肿、组织脆且周围感染，不可行胃镜夹闭，本次研究发生3例。主动脉损伤：立即开胸手术，做好大量输血的准备，积极扩容、输血的同时，积极准备手术。因风险极大，死亡率极高。故食管异物嵌顿一经临床确诊需立即进行处理[4]。

对怀疑有上述并发症者，需住院观察治疗，密切观察患者的精神状态，生命体征的变化，有无颈部皮下气肿、吐血、疼痛、进食后呛咳、胸闷等症状，发现异常变化立即向医生汇报。

（4） 出院指导。术后无疼痛、发热、吞咽不适、胸闷等不适症状可出院，如果进食后突然出现胸骨后疼痛，需要考虑食管穿孔的可能，需即刻就诊；术后7 d内忌酒精、辛辣等刺激性食物和过热的食物，宜软食，有松动的牙齿或假牙的患者应格外谨慎；父母需纠正孩子口含小物体的不良习惯；如再次吞食异物，避免吞咽饭团、韭菜等食物，防止增加损伤及操作难度，应及时就医，早期手术。

3 结果

105例患者中，102例成功取出异物，成功率97.14%。其中动物类异物：鱼刺46例，动物骨头8例共54例，占51.43%；团状食物42例，占40%，团状食物多为不易消化的肉块，故动物类异物共为96例，共占91.43%。采用的方法如下：清水冲洗1例，圈套器20例，网篮32例，异物钳48例，不配合2例，镜身推入1例，开胸1例。食管炎4例，纵膈脓肿1例，食管穿孔者3例，少量出血5例，无大出血及死亡发生。其中1例术前CT检查发现鱼刺刺入食道壁，明确损伤食管全层，术中胃镜取出异物，未发现穿孔，但高度怀疑穿孔可能。术中即放置胃管至食管损伤处，同时放置空肠营养管，术后第1天患者体温升到39℃，持续3天，复查CT证实为食管穿孔。经禁食、充分的肠内营养、加强抗感染等对症支持治疗，患者体温于术后第5天恢复正常,未发生食管周围脓肿及纵隔脓肿，患者治愈出院。

4 结论

经过术前、术中及术后护理，不仅减轻患者的不良心理状态，并使医生的操作得以顺利进行，提高操作的成功率，减少并发症的发生[5]，减少医患、医护之间的矛盾，除1例转开胸，余均顺利完成手术，无因配合不当而引起医源性损伤，无因沟通不当而引起医疗纠纷。

本次研究均采用透明帽辅助内镜下异物取出术，胃镜下透明帽的使用可获得更好的操作视野和稳定镜身的作用，同时可将锐利异物的尖端纳入透明帽内，拖出胃镜时可避免损伤食管黏膜或在后期出现大出血[6]，有效降低手术的难度，减轻患者的痛苦，增加手术的成功率[7-9]。

食管异物为内镜室常见急症，由多种因素导致，如：（1）食道生理狭窄：食道正常三个狭窄易致食物嵌顿，又以食管入口最为常见[10]。（2）食道疾病：如食道外肿瘤压迫、食道疤痕狭窄、食道肿瘤、食道憩室[11]。因盐城为食管癌多发地区，此类病人较多。（3）年龄因素：由于儿童的咽防御反射要到3岁以后才逐渐健全，防止异物进入食管的能力很差[4]，且儿童喜欢将硬币、玩具等小物体放入口中，容易导致食管异物发生；老年人咀嚼功能差，无法辨认食物中的异物，容易吞咽到食道；中老年人有“冬令进补”的习俗，秋冬时节多食红枣，近年来枣核异物呈大幅上升趋势[5]。（4）进食习惯：部分成年人进食速度过快，或不进行仔细咀嚼，而大口吞咽团状食物，甚至团状食物中含有鱼刺、动物骨头等异物也不仔细分辨，导致团状物、鱼刺等卡住食道；（5）精神状态：患者醉酒、昏迷、精神障碍，患者无法分辨异物从而易吞咽异物；（6）故意吞咽异物：如吸毒人员为躲避法律制裁，吞咽刀片等异物。

食管异物症状轻者可无明显临床症状,严重者可导致消化道出血、穿孔、脓肿形成甚至危及生命。随着消化内镜技术的进步、成熟及广泛使用,胃镜下上消化道异物取出法创伤小、恢复快、成功率高,已成为上消化道异物的首选方法[12]。