超声“同质化”规范化操作在临床实践中价值的研究

住院医师规范化培训是医学生毕业后继续医学教育的重要组成部分，目的是为下级医疗机构培养能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师[1]。超声医学具有很强的实践性，与美国超声临床实践中医师、技师相互独立的工作模式相比，国内的超声医师承担了操作技师与诊断医师的双重职责。超声医学具有独特的专业特点，单人上机操作并同时出报告的现象在各医院比比皆是，随着临床工作时间越长、工作量越大、经验积累越丰富，个性化的操作能力就会增大[2]，经验在报告的准确性方面起到决定性的因素。正因为如此，全国超声医学各专业学会逐步开始重视超声质量控制，制定超声诊断的客观标准，减少人为的主观因素。我科制定超声质控措施方面起步较早，把质控中的“同质化”教学运用于国家级住院医生规范化培训中，几年来积累了一些经验，现报告如下：

1 建立超声医学质量控制的图像留存标准

要保证“同质化”教学有高质量结果的顺利实施，需借鉴影像科质量控制成功的经验，不管是平片还是CT或MRI片，好的质量才能有一个准确的结果[3]。所以“同质化”要求的第一步就是建立超声图像分级评定标准。

甲级：（1）图像清晰，不借助报告结果能判断疾病。（2）在不影响图像质量的前提下显示较大病灶的范围，较小病变放大居中。（3）整个图像没有模糊不清的部分，如避不开的伪影应少于整个图像的1/4。（4）能准确使用方位图标。

乙级：（1）图像尚清晰，能借助报告结果判断疾病。（2）显示不清较大病灶的范围与毗邻关系，较小病变没有放大，不清楚图片表达内容。（3）模糊不清部分应少于整个图像的1/3。（4）能准确使用方位图标。

丙级：（1）图像不清晰，增益调节不当。（2）在图像上不能显示完整病变部分或难以区分。（3）模糊不清部分大于整个图像的1/3。（4）不能准确使用方位图标，无法判断所做的切面。

标准建立后，每月随机选取一定量的超声检查图像让教师互查，基地负责人审核结果，组织老师和规培学员学习，分析留图中存在的问题以及正确的留图方法。在工作中杜绝丙级图像，逐步减少乙级图像。另外，在实践过程中，定期讲解一些摄影技巧，组织比赛与评比，让规培学员们来体会留图的布局、美感和特写等，为日后独立上机操作打下良好的基础。

2 建立“同质化”教学中超声技术操作的规范化

在教学中要始终牢记超声的特点，即操作技师与诊断医师的双重职责，光有图像的“同质化”还不行，还需确立超声检查流程的“同质化”，这一点在超声质量控制中极其重要，是规培学员在操作实践启蒙开始的重要一个环节，由于参加培训的学员接触超声专业时间长短不一，且90%以上的学员缺乏实践经验，通过超声检查流程的“同质化”训练，可以在较短的时间段达到住院医生的初级水平。规培教学小组根据以往的教学经验和实际效果制定与完善必备的操作流程，以下是最基本的正常留图切面，明确评估检测指标，这样在考核中可以做到量化考评。

（1）肝、胆、胰、脾： 肝脏切面，含①左肋缘下肝脏左叶最大斜径。②右肋缘下肝脏右叶最大斜径，含1到2根肝静脉。③门静脉与胆总管最大纵切面。④肝-右肾纵断面。胆囊切面，显示胆囊的最大纵切面（平卧与右侧卧位）。胰腺切面，显示胰头、胰体、部分胰尾的纵切面。 脾脏切面，显示脾脏纵切面含脾门。

（2）泌尿系统：双肾纵切和横切（平卧位的冠状面和俯卧位的背侧面）；膀胱最大纵切面和横切面。

（3）妇科：子宫最大纵切面（显示宫颈）和横切面以及两侧卵巢。

（4）其他浅表组织或器官检查：留有相应检查脏器或组织的清晰的图片含纵切和横切。

（5）所查血管要有对应的彩色血流和多普勒频谱。

我科质控中分级诊疗规定，初学者不能进行产科方面的操作[4]，只有待以上操作熟练掌握后并经考核合格，才能进一步学习难度较高的超声操作训练[5]。

采用左肋缘下肝脏左叶最大斜径较以往左叶正中纵断面更能全面显示左叶全貌，过去学员测量完左叶经线后，忽略了肝脏一小部分位于左肋下，左肝外下部位常有肝囊肿和血管瘤的发生，甚至肝脏的恶性肿瘤。同样，完成标准的肝-右肾纵断面，实际上已经对肝脏右后叶死角做了详细的探查，既往学员过多的是依赖肝脏右肋下切面，肝脏扫查不全面。

3 培训基地指导老师的“同质化”培训学习

超声检查者的操作手法非常的重要，由于手法及切面的不同，有时会造成同一患者同一病变的诊断结果悬殊很大，超声的诊断必须由超声诊断医师亲自操作而不是仅靠读几张片子而能做出诊断。所以，我院基地教学把做好超声诊断医生前首先做好超声技师这关放在优先的选择上。

在教学实践中，科室许多指导老师已经从事超声工作多年，在以往自己学习超声时，或传承科室老一辈的超声工作者的操作习惯，或在进修时学习其他医院超声操作的某些习惯，在临床实践中更多是体现个性化，而非规范化，所以，指导老师实践教学没有统一的标准，对规培基地学员学习带来极大地困扰。

根据以上制定的必备的操作流程和留图切面，组织指导老师学习和业务考试，通过三个月的磨合，达到基本切面和留图规范的统一，基本达到指导老师检查病员的“同质化”，方便了规培学员的轮岗学习。

如何规范化测量病灶的大小，也是“同质化”教学的重要一环。为了同其他影像检查的数据对接，超声病灶测量均采用横断面，这样便于临床医生多影像学资料对照分析，也便于不同的超声医生对同一病员的复查，标准一致后，测量的数据才有可比性。

师资力量是衡量教学水平的重要标准之一，在教学中占有举足轻重的地位。培养师资使其不仅具有扎实的超声医学知识，而且还要及时掌握其新技术，对每一项开展的新技术同样要按“同质化”要求进行落实，制定规范化操作流程，然后指导老师共同学习，共同进步，使得超声科医师具有完整的、系统的、更规范的专业能力。

4 “以考促学”培养规培学员的实践操作能力

在目前的医疗情况下，三甲医院超声医生常处于超负荷状态，导师担任业务部门的骨干，担负着繁重的医疗、教学和科研任务，给住院医师提供的指导非常有限[6]。但是，如果学员没有一定量的上机训练，达不到培训大纲的要求，那么规培教学就失去了意义。针对超声这种特殊的状况，我院基地对规培学员的上机教学实行三步走措施。

（1）对初学超声的规培学员，在跟自己的指导老师学习超声理论的同时，观摩老师上机操作，学习标准切面的手法和留图的一些技巧，与指导老师常沟通，多问几个为什么，把一些经验牢记心中，教学讲座要充分领悟多媒体课件的内容[7]。

（2）在工作的空闲时间，规培学员之间互相进行实践操作，练习在指导老师那里学来的标准切面和基本留图。根据学员学习的进度，每月依次进行一次上机操作考核安排，内容分①肝脏，胆囊，胰腺和脾脏。②肾脏，输尿管和膀胱。③甲状腺和颈部淋巴结。④颈部大血管。⑤经腹部子宫和卵巢。评分标准按照基地“同质化”的要求分五个部分，为仪器的操控能力、手法的熟练程度、操作的规范性、图像的识别能力和图像的留取能力，除标准外还设定了完成检查的时间上限，要求熟练掌握。基本达标为80分。不合格的进入下一周期补考，直到基本达标为止。

（3）对基本达标的规培学员，可以安排相应的腹部组、浅表组、妇产组和血管组进行实战上机训练。通过第二阶段的学习与考核，已经基本掌握的超声基本手法，所以指导老师一对一教学时间可以大大缩短，在相对闲暇时间或值班时间段指导学员在规范化标准切面的同时分析该器官系统的常见病、多发病和特殊病例[8]。经过第三阶段的学习，学员上机操作动手能力大幅提高，除标准切面外，各种切面会融会贯通，发现各种病灶，自信心大增。第三阶段要求全体学员在培训结束时完成800例以上临床患者的检查，检出病灶与指导老师比对符合达80%以上，根据指导老师对学员的评价，基地组织由基地负责人、教学主任和教学秘书组成的考核小组对学员进行综合上机操作考核，评分标准除第二阶段五个部分外，还增加了学习的主动性、学习的认真程度、医疗服务质量、与患者的沟通能力以及报告的表达能力，达标为90分，合格后可以独立上机了。

针对三阶段培训模式，通过“以考促学”明显降低了学员培训期间的惰性，阶段考核合格方可进入下一阶段学习，这样的考核模式促进了规培学员能力的逐步提升[9]。在学员上机操作学习期间，每一季度召开学员会议听取学员学习中遇到的困难与问题，及时沟通予以解决。每半年组织一次学员学习经验交流会，由学习认真、上手比较快的学员传授学习心得，通过与学员互动，共同把规培教学搞好。

5 “同质化”教学在规培学员实施后效果的评价

本科在2015年成为国家级超声医学科住院医师规范化培训基地，在此之前规范化培训学员8人，采用过去的一般教学，即中医的“师傅-徒弟”模式[10]，普遍存在以下问题：学员对超声医生的技师技能不够重视，认为超声医生“看图识字”，诊断最重要。学员学习中往往跟不同的指导老师，每个老师的手法和学习方式都不尽相同，考试标准难以拿捏，造成学员的困惑。学员没有基础，实践中指导老师难以放手，限制了学员上机操作能力的培养。切面基本留图没有标准，图像经常模糊不清，没有体位标识，造成事后老师会诊无从下手，只有重新检查。独立上机后对质量控制要求没有概念，检查手法不到位，常常造成漏诊，临床反映较大，所查1 752例病员中误漏诊投诉16件。

分析以上的不足，结合本科室的质量控制标准，2015年设立超声“同质化”规范化操作标准，分别为超声图像分级评定标准、必备的操作流程、基本留图切面和病灶数据测量方法运用到教学，至今共招收规培学员23人。指导老师和培训学员都按照统一的标准进行指导与学习，起到良好的效果，克服了上述教学中存在的问题，第一期学员8人完成了规培大纲的要求，都可以独立上机了，操作水平都达到了住院医生的初级水平，和“同质化”教学之前相比学员所作切面更标准，留图规范，操作中发现问题及时请示会诊，漏诊率大幅下降，临床反馈较好，所查2 513例病员中误漏诊投诉只有2件。由于留存图像有质量的保证，学员在检查中通过微信的方式发送图片在科室规培群进行会诊，在提高诊断率的同时也是自我学习的一种有效手段，这都是得益于“同质化”教学带来的积极效果。

综上所述，通过“同质化”上机操作教学，规培学员在规定的培训期间完成甚至超过国家规培大纲的要求，学员毕业的超声操作技能达到三级甲等医院住院医生的初级水平，完全胜任基层医院的日常工作需求[11]，另外随着规培人员的不断扩大，“同质化”教学带来的操作标准，图像质量的改善减少了人为的主观因素，从而促进本地区超声医学质量控制的发展与完善。随着信息时代的到来，知识更新加速，这在超声医学专业的教学实践中已得到证实，只有通过对指导教师进行严格、规范化的继续教育，才能始终保持教师队伍知识结构的科学性、先进性，从而有效地推动整体教学水平的提高[12]。