案例教学在妇产科规培医师临床思维能力培养中的应用

袁利 刘维 丁小燕

案例教学法最早于1920年代由美国哈佛商学院提出，其经过漫长的发展到1980年代，才受到师资培育的重视。我国教育领域则是从1990年代开始探究其应用，经过近30年的发展，案例教学已广泛应用于我国教育事业各个领域中，并取得了显著成效。较传统教学方式而言，案例教学更具优势[1]。研究表明，在外科学教育中，案例教学法有情景模拟、表现力和真实性强等优点，能增强课堂教学的趣味，提高学生分析和解决问题的能力[2]。它注重双向交流，即教师提出一个典型案例，然后由学生对案例进行整理、分析并查阅相关文献，经过思考及整理以后提出相关问题，然后相互讨论，此时教师加入其中，给予一定的引导，并对问题给出解答及依据，这使得教师也需深入思考，同时需根据学员不同的领悟能力补充新的教学内容[3]。通过案例教学，可以培养学生的分析、综合及评估能力等，这些能力是培养一名医学生临床思维能力所必须的。同时也可以提高带教老师的教学能力和专业能力，实现教学相长[4]。目前案例教学已广泛应用于医学教育各专业及各阶段，包括院校教育及毕业后教育。近年来，因为案例教学具有其特有的优势，已开始应用于各专业规范化医师培训中。

1 妇产科学的特点及带教中面临的问题

妇产科学作为其相对独立的二级学科，具有很强的专业性、实践性和操作性，同时又因其解剖上的特殊性，使得妇产科在培养规培医师时与其它专业之间存在差异。在其实际带教过程中，往往存在着患者隐私性强、操作机会少、教学内容复杂甚至引发医患矛盾等众多问题[5]。而妇产科专业规培的目标是经过3年的住院医师规范化培训，使规培学院全面掌握临床基本技能及思维，提高临床诊疗能力，是医学生成长为合格临床医师的必由之路[6]。将医学生培养为能够独立胜任妇产科医师基本工作能力的专业医师。因此，在带教过程中，如何快速而又高质、高量地培养妇产科规培医师一直是担任带教工作的临床医师需要思考的问题。妇产科医师的临床诊疗水平与其临床思维能力密切相关，正确的临床思维在临床实践中对于疾病的诊治至关重要。临床思维要求运用所学的知识，以患者为中心，通过与其沟通、交流，进行病史采集、体格检查及相关的辅助检查，然后结合患者的个人情况，如家庭及人文背景等，对上述资料进行充分的分析、判断及思考，对疾病做出诊断、诊治及康复的过程[7]。良好的临床思维的形成需要自身的努力及领悟，同时也需要带教老师的用心引导及着重培养。妇产科规培医师在临床工作中属于一线医生，大多数时间都是在与患者进行正面沟通，在与患者相处及对疾病的诊治过程中均体现出临床思维能力的重要性。因此，在带教过程中，带教老师选取典型的案例进行教学，这在培养规培学院的临床思维方面可能会起到更好的效果，而学员更易理解和接受。

2 选择典型案例

子宫肌瘤作为女性生殖器官最常见的良性肿瘤，其治疗方式根据患者的症状、年龄、生育要求以及肌瘤类型、大小、数目等全面考虑[8]。其治疗方案有随诊观察、药物治疗、手术治疗及其它治疗（介入等），而手术治疗发展经历了有创（开腹）、微创（腹腔镜、宫腔镜、阴式等）再到无创（高强度聚焦超声），可谓治疗方式多种多样。在临床诊疗过程中，每一例子宫肌瘤患者治疗方案的制定可以说都是根据患者的病情及要求综合考虑及分析后而进行的最优治疗方案。因此本文选择以一名生育年龄子宫肌瘤患者进行高强度聚焦超声治疗（HIFU）的病例进行案例教学，并在此过程中培养、扩散妇产科规培医师的临床思维能力。

3 带教老师备课及指导学习方向

带教老师提前三天进行病例选择，选择一名生育年龄患子宫肌瘤的患者作为案例，该名患者为妇产科规培医师管理，该规培医师负责本案例的所有临床诊疗工作，包括病史采集、体格检查、专科查体及进行相关辅助检查及对辅助检查进行判读，独立做出诊断及鉴别诊断，初步分析治疗方向，与患者进行沟通等。交代本科室所有规培医师对本案例患者的所有资料进行了解，复习关于本案例的相关知识，查阅相关文献，并对本案例的诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗方向做出自己的判断。给予规培医师充分的时间准备，此时带教老师需要对本案例进行诊疗过程中易出现的问题、重点内容及需要讨论的部分进行问题设计。三天后组织规培医师对本案例进行讨论、学习。

4 组织讨论、学习

4.1 学员自主汇报及互相讨论

首先由管床规培医师对病例资料进行汇报，包括病史汇报、体格检查、专科查体、辅助检查分析等，并提出自己的诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗方向，然后其余规培医师根据管床医师的汇报进行分析，并提出自己的见解。如在进行病史采集时是否有遗漏之处，根据现病史中对患者症状的询问是否体现了疾病的症状，是否仔细询问伴随的阳性的症状和阴性的症状等，对其月经生育史的采集是否全面，是否仔细询问性伴侣的情况，进行体格检查时需重点检查的部位是否注意，专科检查是否规范，检查结果记录是否全面，辅助检查分析是否全面等，在学员进行讨论过程中带教老师尽量不发言，但需记录讨论过程中存在的问题，对于争议的问题也可暂不回答，仍然由学员继续分析、讨论，判断管床医师的诊断依据是否充分，鉴别诊断是否合理，有无需要补充的内容等，并提出自己的理由。然后进行治疗分析讨论，每一名学员需对患者的所有临床资料进行分析讨论，并提出自己的治疗方案及依据。

4.2 老师引导讨论及点评

学员讨论结束后，由带教老师进行讲解、评价及总结。以本案例为例，患者处于育龄期，患有子宫肌瘤，在学员进行病史讨论时应注意病史中是否体现有患者月经变化，包括经量、经期及月经周期的变化，若有变化是否与其他疾病进行鉴别，此时需在诊疗思路上初步判定该变化是否由肌瘤引起，若不是，需做何种检查，若是，应从何分析，在制定治疗方案时能否解决该问题。另外患者是否有盆腔器官的压迫症状等，若有，在妇科检查及体格检查时是否能得到证实，同样在制定治疗方案时仍需考虑能否解决该问题。在月经生育史中尤其需询问患者近期及以后是否有生育要求，这一点相当重要，并直接影响到治疗方案的制定。在对辅助检查进行分析时对病史采集进行回顾，若病史提到经量增多，则需注意血常规及凝血功能有无异常初步判断经量增多的程度，进一步结合B超检查分析肌瘤位置与经量改变是否有关，若无关，则是否需要进一步检查了解原因及做何种检查，同时分析肌瘤的位置是否会引起患者盆腔压迫症状等，若有，体格检查时会不会有相应的体征，并提问专科查体的注意事项。专科查体操作性强，同时也是医患矛盾发生的高风险时期，带教老师在总结时需将医患沟通技巧、人文关怀及隐私保护融入案例，此时甚至可以加入情景演练，让学员更记忆深刻。指导学员将理论知识运用于临床实践中，即每一句病史的描述都有它存在的理由，每一个辅助检查都有它存在的价值，使规培医师在诊疗过程中渐渐养成一个连续的、扩散的思维习惯，而不局限于病例本身。当诊断明确以后，即进行治疗分析讨论，学员们根据自己对所学知识的领悟、对病例的理解分析得出自己的治疗计划。此时带教老师应对每位学员的治疗计划进行点评，并提出依据。最后根据本病例的特点，分析出适合该患者的最佳治疗方案及理由，以本案例为例，在治疗子宫肌瘤众多方案中，为什么最后患者会选择行高强度聚焦超声消融（HIFU）治疗，并对其依据进行充分讨论。

4.3 老师指导扩展学习

高强度聚焦超声消融（high intensity focused ultrasound ablation，HIFUA）治疗，又称超声消融治疗（ultrasound ablation），是在医学影像学引导下，将体外低强度超声波聚焦于体内目标区域，形成高能量的焦点，致焦点区域的组织很短时间发生凝固性坏死，而焦点外的组织无明显损伤的一种治疗方式。高强度聚焦超声作为一种无创治疗方式，近年来被较多地运用于妇科子宫肌瘤、子宫腺肌症[9]的治疗中，其临床效果也得到了国内外学者的一致认同[10]。讨论时对近年来用于治疗子宫肌瘤的HIFU技术原理进行学习和探讨，并对该疾病未来的治疗方向进行展望和分析，扩展了学员该类疾病的知识量。此时带教老师可以结合学院课前查阅的相关文献进行讲解，这对带教老师的教学能力和知识能力要求更高，使得带教老师讨论前需认真查阅资料及备课，这就实现了教学相长。

妇产科住院医师规范化培训是目前培养妇产科专业医师的必经途径，而妇产科医师的专业素养直接影响着广大妇女的身体及生殖健康，在规培教学带教过程中，如何有效并高质地培养妇产科规培医师的临床思维能力是目前规培教育中面临的重大问题。案例教学目前已开始尝试应用于其它专业规培医师的培养中，并取得了良好效果[11-12]。本次通过对子宫肌瘤HIFU治疗的案例教学也加深了学员对子宫肌瘤该类疾病的认识及理解，并扩展了其知识面，使学员将所学知识全部穿插于临床诊疗过程中，形成连续而有序的临床诊疗思维，并在脑海里形成一个该类疾病的知识库，在以后临床工作中面临该类疾病时能举一反三，具体情况具体分析，而不拘泥于疾病本身，做到个体化治疗。