帕金森病轻度认知功能障碍的中西医研究进展

丁 鑫 宫洪涛

（1河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000；2河南中医药大学第一附属医院脑病科，河南 郑州 450000）

帕金森病 (Parkinson’s disease，PD)，又称震颤麻痹，其病因和发病机制尚不明确，主要病理特征是路易小体在黑质多巴胺能神经元内的形成，临床表现为运动障碍症状和各种非运动症状[1]。非运动症状中以认知功能障碍最为常见。有研究表明，PD非运动症状的出现较运动症状更早且与PD的预后密切相关[2-4]。新诊断的PD患者轻度认知功能障碍 (mild cognitive impairment，MCI)的发病率可达 35%[5]，每年约有 10%的 PD 患者发展成痴呆[6]。PD-MCI是PD患者认知功能正常与痴呆之间的一个中间阶段，尽早识别和干预对于预防帕金森病痴呆具有积极意义[7]。现将本病的中西医研究进展做如下综述。

1 祖国医学对PD-MCI的研究

1.1 病因病机和证候研究 戎健东等[8]通过文献查阅和临床观察，认为本病病机在于肾精亏虚、髓海不足。赵荣博等[9]整理和研究了古代经典文献，结合其临床经验，将本病的病因病机归为虚实两类：其一在于肾气精血不足导致脑髓空虚；其二在于痰瘀滞于脑络导致脑窍壅塞。有研究者[10]观察了PD-MCI患者的证候组合形态，发现髓海不足、血瘀证及痰瘀证最为常见。部分学者单从MCI着手研究其中医证候特征。秦虹云等[11]调查结果显示，老年MCI患者以痰湿质、阳虚质和气虚质居多，辨证分型常见脾肾亏虚型、阴虚阳亢型和气血不足型。秦微[12]研究发现，老年人证型分布以虚证为主，多为肾精亏虚、气血不足，而中青年以实证为主，多为痰浊阻窍、瘀血阻络。

1.2 临床疗效研究 多项研究表明中医药及其复方制剂治疗PD MCI具有一定优势，在提高临床整体疗效的同时减少了不良反应。

有研究者[13-14]发现，银杏叶提取物能有效降低PDMCI的发生率且其改善认知的作用可随时间延长而增强。研究表明，益智平颤方、五子衍宗汤等中药汤剂能显著提高PD-MCI患者的认知水平，且安全性良好[15-16]。其他如六味地黄丸、天智颗粒、复方活脑舒等中成药对PD-MCI也有明显疗效[17-19]。张小莉等[20]以针药并用治疗 PD-MCI疗效满意。

2 现代医学对PD-MCI的认识

2.1 发病机制 以现有理论尚不能完全解释PD-MCI的发病机制，多数学者认为可能与多巴胺水平下降、多巴胺环路受损以及相关胆碱能通路的损伤有关[21-22]。Nagano-Saito等[23]发现，随着PD病程的进展，纹状体多巴胺和前额叶-纹状体多巴胺相继耗竭，造成多巴胺环路受损甚至破坏，进而导致认知障碍[24]。研究[25]表明，基底前脑Meynet核胆碱能通路损伤可能导致PD-MCI患者的认知功能损害。

PD患者认知功能损害也与某些代谢产物的水平有关。刘培茹[26]发现，PD-MCI患者同型半胱胺酸含量明显高于无认知功能障碍的患者及健康人群。王彩娟[27]认为血尿酸和血脂降低、同型半胱氨酸升高可能是PD-MCI患者发生的危险因素。黄婷婷[28]认为PD-MCI与胰岛素抵抗密切相关。

另有实验[29]表明，脑白质纤维改变与PD-MCI成正相关，脑血流低灌注可加重脑白质纤维化程度进而加重认知功能损害。

2.2 筛查量表 目前用于筛查PD患者认知损害的量表主要有简易智力状态检查 （mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利尔认知评定量表 （the montreal cognitive assessment，MoCA）、帕金森神经心理痴呆评定量表（Parkinson neuropsycho-metricdementia assessment，PANDA）和帕金森病认知评定量表（Parkinson′s diseasecognitive rating scale，PD-CRS）等。

MMSE是测评认知功能使用最多的量表，但敏感性低，易受年龄和教育的影响。有Meta分析结果提示，筛查 MCI时不应单独使用MMSE[30]。王立安[31]比较了MoCA和MMSE筛查PD-MCI的敏感性和特异性，认为MoCA针对初中以上学历患者为高敏感性的筛查工具，而MMSE适合初中以下学历的筛查。徐珊瑚等[32]认为，MoCA量表比MMSE敏感性更高，是PD-MCI患者较为理想的筛查工具。PANDA和PD-CRS是专门为PD患者设计的，在检测 PD患者认知损害方面均有较高的敏感性和特异性。PANDA量表的优势在于不受年龄和学历的影响，有效性和客观性较强。 PD-CRS量表的特点是可以对额叶皮质下认知损害及皮层性认知损害进行评定，而且可以用于检测轻度额叶皮层下认知损害。

2.3 临床治疗 目前西医对于PD-MCI的临床治疗包括药物治疗和非药物治疗。

胆碱酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体拮抗剂是临床常用的药物。多奈哌齐可显著改善认知障碍，减轻患者精神症状，且具有良好的耐受性，是胆碱酶抑制剂的代表药物[33]。王雅琴[34]主张治疗PD认知功能障碍应尽早给予抗胆碱酷酶抑制剂如多奈哌齐和重酒石酸卡巴拉汀，并尽早停用苯海索、金刚院胺等抗胆碱能药物。美金刚属于兴奋性氨基酸受体拮抗剂，可改善PD患者的认知功能，也可改善其神经精神症状和运动功能[35]。有研究表明，B型单胺氧化酶抑制剂司来吉兰可有效改善PD患者的执行力和注意力，雷沙吉兰对管理能力和注意力的改善更明显[36]。王小力等[37]认为，无论PD患者是否存在认知损害，均应该纠正及治疗心血管疾病、认知刺激以及相关应激等危险因素，改善抑郁、焦虑及睡眠障碍在PD-MCI治疗中也起到一定作用。

近年来，对于PD-MCI的治疗普遍结合非药物治疗，包括认知功能训练和体能锻炼、物理疗法、音乐或艺术疗法以及无创脑刺激技术等。

3 小结

PD-MCI严重影响PD患者的预后和生活质量。目前，可减缓或终止PD患者认知功能减退的干预手段极为有限。西药治疗PD-MCI虽可获效，但不良反应严重影响患者的生活质量，远期疗效也不尽如人意。中医药以其个体化辨证施治的诊疗特点，在PD-MCI的临床治疗中取得了较为满意的效果，能够显著提高临床疗效，减轻不良反应。但是，中医药治疗仍存在缺乏客观化、规范化的临床疗效评价体系及作用机制不明确等问题。为此，应进行更加深入的研究和探讨，充分发掘中医药的潜力，以期获得改善PD-MCI患者认知功能、提高其生活质量的有效途径。

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