浅谈中医治疗心理应激性心肌缺血

张晓青 韩丽华

（河南省中医院心病科，河南 郑州 450002）

冠心病 （coronary heart disease，CHD）是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或者坏死[2]。CHD在我国人群中发病率高，多项研究结果提示合并心理应激性心肌缺血 （mental stressinduced myocardial ischemia， MSIMI）[1]的冠心病患者死亡率增加。新近一篇荟萃分析发现MSIMI可使冠心病患者终点事件的发生率或总病死率增加2倍[3]。因此，对MSIMI型冠心病患者的诊治迫切而需要。

1 MSIMI的研究概况

MSIMI又称精神压力导致的心肌缺血，冠心病患者发生心理应激性心肌缺血多与性别、心理因素、心功能状态等有关。MSIMI临床上没有典型的心前区不适等心肌缺血症状，发作较为隐匿。确诊冠心病的患者通常在受到心理刺激后出现胸闷、胸痛等不适，此时通过心电图、心脏超声等可确诊心理应激性心肌缺血。

目前，心理应激性心肌缺血已经引起临床医师和科研工作者的重视。有关研究显示冠心病患者MSIMI的发病率大约为20%～70%，差异较大[4]。其发病机理与血液动力学反应、冠状动脉血管舒缩反应、中枢神经系统因素、遗传因素等有关[5]。临床治疗中可以从心理调节、生活方式等方面对冠心病患者MSIMI进行干预和治疗。

2 中医对MSIMI的认识

2.1 中医 “七情之由做心痛”理论对防治MSIMI的重要意义 中医虽无 “心理应激性心肌缺血”的病名，但中医对这种疾病却早有认识。 《薛氏医案》 “肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，即认为情志所伤是胸痹心痛的一个重要原因。心主血脉，为全身气血运行的动力。肝藏血，主疏泄，肝的疏泄功能联系着全身的气机变化，协调着全身气血的运行。心肝相互协调，则心有所主，肝有所藏，脉道充盈，气血运行有序，脏腑组织营养充足，机体功能正常。七情过极，情志不遂，肝气郁结，心之气血受阻，心络不通，则出现类似于心肌缺血的症状。因此对防治MSIMI具有重要意义。

2.2 中医对MSIMI的病机认识 MSIMI归属于中医 “郁症” “胸痹” “心悸”等范畴。肝气郁结，日久不解，气滞血瘀，多致脉络瘀阻；或胸痹日久，气阴不足，心气行血无力，肝胆疏泄不及，痰瘀日久，而成正虚邪实之证，或肝火日久，耗伤阴血，络脉失养，心脉瘀阻，多致胸痹日久不愈。或素体阴虚，愤怒太过，或疏泄太甚，肝阳上亢，致肝火扰心，火迫脉急，血为热结，亦致胸痹心痛；因此，MSIMI可从肝胆论治。韩丽华教授从中西医角度出发，认为精神活动与心、肝均有密切关系，且认为在临床上情志内伤首先伤肝而后及心者更常见，还以临床实践证实了心病从肝论治的可能性。针对MSIMI的病机特点，韩丽华教授提出疏肝解郁、柔肝养心、清肝养心的治疗法则，使刚柔相济，气血调和，则胸痹自除。

3 中医治疗MSIMI的有效经验

3.1 疏肝解郁法 药选柴胡、香附、川芎、枳壳、紫苏梗、青皮、佛手等。用于肝郁气滞，心脉不畅者，功善疏肝理气。症见情志刺激后出现胸闷胸痛，情志抑郁，善太息，纳少眠差，或心烦急躁易怒，舌苔薄白，脉弦。临床运用时，兼寒可加细辛、吴茱萸，兼热可加牡丹皮、山栀子，兼痰可加半夏等。

3.2 柔肝养心法 药选生地黄、沙参、麦冬、当归、人参等。用于心肝阴虚之胸痹者，功善养心柔肝。症见情绪激动或劳累后心悸，心烦急躁易怒，胸闷胸痛，头晕目眩，或手足心热，或两目干涩，口干咽干，舌红，苔薄白，脉细数。

3.3 清肝养心法 药选牡丹皮、栀子、生地黄、川楝子、麦冬、白芍、丹参、郁金、酸枣仁等。用于肝胆火旺，心阴不足之胸痹者，功善降逆平肝，滋养心阴。症见平素易怒者，症见胸闷胸痛，心中烦热，或口干、口苦，眠差，头晕目眩，小便短赤，舌红苔黄，脉弦细数。

4 经验拾菁

李某，女，59岁，干部。2016年9月20日初诊。阵发性左胸部闷痛10月余，加重2个月。2015年11月因生气出现左胸部憋闷疼痛，以后每在情绪激动及劳累后出现，在某医院诊断为 “冠心病，心绞痛”，住院治疗1月后症状无明显改善而出院。刻下症：阵发性左胸部憋闷疼痛，多因情绪因素而诱发，发作频繁，每次持续数分钟，含服速效救心丸、硝酸甘油可缓解，平素心烦易怒，善太息，夜寐多梦，气短乏力，两胁肋郁胀不适，舌质暗红，边有齿印，脉沉弦细。以柔肝养心法为治疗原则，方以一贯煎合冠心2号方为主加减，生地黄20 g，麦冬20 g，人参6 g，丹参15 g，红花10 g，川芎10 g，赤芍10 g，玉竹15 g。14剂。

二诊：患者诉胸闷胸痛较前明显减轻，睡眠较前好转，偶有头部昏沉不适，舌质暗红、苔薄白，脉沉。上方加生龙骨20 g，生牡蛎20 g。14剂。

三诊：患者诉胸闷、胸痛明显好转，余无明显不适，继以益气活血方巩固治疗1周。

5 小结

随着现代人生活节奏的增快，生活与工作压力越来越大，长期精神高度集中与紧张，心情得不到舒展，情志抑郁，肝气不舒，致使气机不能调达，七情过极，日久不解，多致瘀血阻络。MSIMI与中医从肝论治理论不谋而合，临床诊治冠心病的过程中因注意结合患者心理因素，整体合参，辨证论治，更能达到事半功倍的效果。

[1]Proietti R，Mapelli D，Volpe B，et al.Mental stress and ischemic heart disease:evolving awareness of a complex association[J].Future Cardiol， 2011， 7(3):425-437.

[2]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2014.

[3]Wei J，Roobs C，Ramadan R，et al.Meta-analysis of mental stress-induced myocardial ischemia and subsequent cardiac events in patients with coronary artery disease[J].Am J Cardiol，2014，114(2):187-192.

[4]Boyle SH，Matson WR，Velazquez EJ，et al.Metabolomics analysis reveals insights into biochemical mechanisms of mental stress-induced left ventricular dysfunction[J].Metabolomics，2015，11(3):571-582.

[5]Strike PC，Steptoe A.Systematic review of mental stress-induced myocardial ischaemia[J].Eur Heart J，2003，24(8):690-703.