胡晓华治疗痰湿型多囊卵巢综合征不孕症的经验总结

王延丽 胡晓华

（1河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002；2河南省中医院妇产科门诊，河南 郑州 450008）

多囊卵巢综合征 (polycystic ovarian syndrome，PCOS)是最常见的妇科内分泌疾病之一。在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊样改变为特征，并常伴有胰岛素抵抗和肥胖[1]。是青春期及育龄期女性月经紊乱最常见的原因，其病因至今尚未完全阐明。PCOS是一种常见的导致女性不孕的病症，近年来，其发病率逐渐升高并趋于年轻化[2]，由PCOS导致的不孕，占不排卵性不孕症的50%～70%，其中肥胖型属痰湿证的居多[3]。

中医学中无 “多囊卵巢综合征”病名，但根据临床特征属于中医学 “月经后期” “闭经” “崩漏”“癥瘕” “不孕症”等范畴。中医学认为形体肥胖者，肾虚痰湿是其重要病因病机，并以补肾健脾、化痰祛湿为主要治则。胡晓华教授从事临床近40年，善于总结临床经验，形成了独特的中医辨证思维模式，其用药独具特色，对痰湿型PCOS及其所致不孕症的治疗提供了强有力的临证思路，笔者有幸跟诊左右，受益颇深。

1 病因病机

（1） 《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰： “女子不孕之故，由其伤冲任也，……一或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”，朱丹溪在 《丹溪心法·子嗣》中也提出： “若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰……”，二者均指出痰湿膜脂壅盛，滞于胞脉，导致不孕症的发生。虽然中医古籍中尚未有PCOS的病名及论述，但根据其临床表现、治则方药，以方测证，可知类似肥胖型PCOS不孕症患者的主要病因病机是素体肥盛，痰壅胞宫。而痰湿的形成，主要责之于脾肾功能失调。 《妇人规》曰： “经候不调， 病皆在肾经”“痰之本， 经之源，为肾所主”，即肾虚是根本，痰湿阻滞是致病因素。肾藏精主生殖，为先天之本，又为水火之脏，寓真阴真阳，且肾阳是卵子排出的内在动力，肾阴是卵子成熟的物质基础，肾阴阳匮乏，痰壅胞宫，则可使卵泡发育迟缓，不能成熟，或卵泡壁过度增生不能破裂，致卵泡闭锁形成不孕。 《素问·至真要大论》曰： “诸湿肿满，皆属于脾”， 脾为后天之本，主运化，为水液升降输布之枢纽，若平素恣食膏粱厚味，或劳倦过度，伤及脾脏，脾失建运，水液输布失常，停聚体内产生水、湿、痰、饮等病理产物，下注胞宫，蕴滞冲任胞脉而致不孕。此外，肝主疏泄，调畅气机，调理冲任，故有 “女子以肝为先天”之说，若肝失疏泄，可致冲任二脉失调，气血不和，致使排卵障碍。胡教授认为，本病以脾肾亏虚为本，痰湿为标，在用药期间始终兼顾调补肾阴肾阳，往往可取得显著疗效。

（2）西医学认为PCOS的可能机制涉及：①下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常，致使雄激素、雌酮过高，黄体生成激素与卵泡刺激素比例增高；②胰岛素抵抗和高胰岛素血症，并且过量的胰岛素作用于垂体的胰岛素受体，使LH释放，分泌雄激素，又通过抑制肝脏的性激素结合球蛋白，使游离睾酮增加；③肾上腺内分泌功能异常；④遗传和免疫因素等。以上均可抑制卵泡的成熟和排卵，进一步导致不孕症的发生。

2 临床表现

2.1 月经失调 为最主要的症状，表现为：经行衍期、稀发，经量进行性减少渐致闭经。

2.2 不孕 患者婚久不孕，即有未避孕而未孕的病史≥1年，性欲减退，不能摄精成孕。

2.3 兼见症状 多毛，以性毛为主；面部痤疮，时起时消，反复发作；形体呈腹部肥胖型等。

2.4 舌脉 舌淡胖，边有齿痕，或有瘀点、瘀斑，苔白腻或厚，脉弦滑，或涩。

3 治法

3.1 调整生活方式 PCOS患者中有近50%～60%为肥胖者，主要为腹部肥胖型。胡教授在临证中，尤为强调患者应控制饮食和加强运动，建立规律的生活作息，避免长期过度的精神紧张等，可增加外周组织对胰岛素的敏感性，纠正患者的高雄激素状态，改善卵巢的排卵功能，提高促排效果，解决女性不孕问题。

3.2 药物疗法 胡教授善于钻研古方、经典方，总结先人经验，临床运用古方，而又不拘泥于古方。正如叶天士 《女科全书》中记载的苍附导痰汤，通过改善人体的脾胃运化功能达到运脾化湿、理气化痰、调经通络的目的，是临床上治疗痰湿型PCOS的经典方剂。笔者跟随胡晓华教授临床期间，见其运用此方得心应手，临证思路清晰明了，收效显著。每见属此证型者，以此方加减运用。具体药物组成：苍术、香附、法半夏、陈皮、茯苓、枳实、川芎、当归、制天南星、生白术、浙贝、玄参、生牡蛎、海藻、菟丝子、枸杞子、黄连、蒲公英、甘草。方中苍术、陈皮、茯苓健脾燥湿化痰，以杜绝生痰之源，加用法半夏、浙贝母，使其化痰散结之力更为显著；香附疏肝解郁、理气调经；川芎行气活血化瘀，当归活血补血，配伍于众多祛湿化痰药中，可燥湿化痰而不伤阴血，补血而不碍于脾胃，现代研究表明，活血化瘀药能有效改善盆腔供血和微循环，从而增强卵巢和子宫的供血，促进卵泡的正常发育[4]；枳实理气行滞、化痰除痞，气行则痰湿自除；制天南星辛温而燥，燥湿化痰之力盛，在改善多毛、痤疮方面，疗效显著；菟丝子性辛味甘平，辛以润燥，甘以补虚，入肾经求其本，平补阴阳，与枸杞子配伍，可促进卵泡 （即生殖之精）的发育、成熟，为受孕做准备，现代研究，菟丝子具有雌激素样效应，可改善血流动力学；玄参、牡蛎、海藻性味咸微寒，三药相伍，软坚散结效力强， 《本草备要》中提出： “咸以软坚化痰，消瘰疬结核，老血疝瘕……”[5]，胡教授在临证中，依据病人的症状，二便情况等，合理加减三药用量；PCOS患者多有情志不疏，肝郁日久化火，故佐以蒲公英、黄连泻热；甘草则健脾益气，调和诸药。全方标本兼顾，共凑补肾健脾、化痰祛湿、理气化瘀之效。

胡教授应用此方，始终贯穿于各期，根据月经周期中阴阳气血盈亏的规律，对方药酌以加减。经后期去消瘤丸、海藻咸寒之品，加用熟地黄、山药、何首乌以滋肾阴，养精血；经间期即 “氤氲期” “的候”，为阴阳转化阶段，加用丹参、泽兰等药以理气活血；经前期加续断、紫石英、淫羊藿等调补肾阴肾阳；月经期因势利导，活血调经，酌加桃仁、红花、益母草等。胡教授指出，对药物的选择，要灵活运用，必要时中西结合，优势互补。如患者合并胰岛素抵抗，加服二甲双胍，增强外周组织对胰岛素的敏感性；若伴PRL高，排除器质性病变后，可用上方合丹栀逍遥散加减应用，或上方加炒麦芽、川牛膝等药，西药加维生素B6、甲磺酸溴隐亭片等，并定期复查肝肾功。结合患者全身症状改善情况，可适时地试孕和促排卵治疗。

4 典型医案

患者王某，女，24岁，已婚。于2016年8月12日初诊。主诉：月经周期后错5年余，未避孕2年未孕。现病史：末次月经：2016年7月8日，7天净，量少色黯不畅，夹有血块，痛经 （+）。5年前无明显诱因出现月经后错，周期45天至2个月，经期5～7天，量少色黯，夹块而下，或呈黏条样，伴腹痛、腰酸，经期便溏，经前1周双乳房胀痛。结婚2年余，夫妇同居，未避孕而未孕，形体肥胖。现纳差，眠可，口稍干，心情易烦躁，大便黏腻，小便可；舌质淡，边有齿痕，苔白厚腻，脉弦沉滑。专科检查：外阴发育正常，阴毛呈女性分布；阴道畅，可见少量白色稀薄分泌物；宫颈Ⅰ度肥大，质稍硬，可见数个米粒样纳囊；子宫及附件：后位，右附件区轻压痛，左附件区无明显异常。辅助检查：尿HCG：阴性。彩超示：双侧卵巢似多囊样超声改变，内膜：9 mm。西医诊断： （1）月经失调； （2）原发性不孕症。中医诊断：月经后期，证型：气滞痰湿型。治法：化痰除湿、理气活血通经。方药组成：苍术15 g，香附12 g，法半夏15 g，陈皮15 g，茯苓30 g，麸炒白术30 g，制南星10 g，麸炒薏苡仁30 g，枳壳15 g，川芎9 g，当归12 g，赤芍12 g，桂枝10 g，川牛膝15 g，菟丝子30 g，桃仁9 g，红花15 g，益母草30 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚温服。嘱患者，于月经来潮后的第2～5天，早上空腹查内分泌六项，经净后复诊。

8月23日二诊：病史同前。末次月经：8月15日，6天净，量较前增多，夹块而下，色黯，经前乳胀减轻，近期纳眠可，口不干，心情一般，仍感腰酸不适，大便情况较前好转，小便可。舌质淡，边有齿痕，苔腻，脉弦滑。于8月17日查性激素六项示：T：0.48，E2：90， P： 0.26， LH： 8.63， FSH： 4.10， PRL： 29.30。 方药：守上方去桃仁、红花，麸炒薏苡仁改为生薏苡仁、加女贞子15 g，墨旱莲15 g，仙茅10 g，淫羊藿30 g，炒麦芽100 g，川牛膝改为怀牛膝。14剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚温服。

9月10日三诊：病史同前，患者诉服上药后，全身情况明显好转，无腰酸不适，纳眠可，口不干，二便正常。舌质稍红，苔薄黄，脉弦数。于8月12日方基础上去制南星、法半夏，加蒲公英30 g，黄连6 g。7剂，日1剂，水煎400 mL，分2次温服。

10月28日四诊：病史同前。末次月经：9月18日，量色可，有少量血块，经期无明显不适，现偶有恶心、呕吐，前来复诊。查尿HCG示：阳性。彩超示：宫腔内可见一8 mm×9 mm的妊娠囊。现停经41天，无腰酸、腹痛，无阴道出血。嘱患者注意休息，避免剧烈活动，定期查血HCG、P及彩超，了解胚胎及其附属物情况，不适随诊。

随诊：电话随访，患者现孕24+1周，无明显不适。

5 体会

PCOS是目前妇科临床上较为常见的一种发病多因素、表现多态性的内分泌综合征[6]，现发病趋于年轻化，育龄期的不孕症、功血以及子宫内膜癌等是其常见的并发症。在临床上，要根据患者的症状，结合妇科检查、实验室检查等以明确诊断，有性生活者，首先要排除妊娠。对本病的治疗，控制体重是其优先步骤，并能增强促排效果；对青春期的PCOS，以调整月经周期为目的；对育龄期的PCOS，以调周促排，改善卵巢功能为要。对药物的选择，不能拘泥于单纯的中药或西药，必要时中西结合，优势互补，以增强临床疗效，减轻病人的痛苦。

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2013:359.

[2]谢梦，王文平.评估不孕症患者子宫内膜容受性的超声研究进展[J].实用妇产科杂志，2013，17（8）：583-585.

[3]丁彩飞，王晨晔，杨欣，等.苍附导痰汤加减方对多囊卵巢综合征不孕症患者子宫内膜容受性的影响 [J].中国中西医结合杂志，2014，34（11）：1297-1301.

[4]洪玉峰，孙蓓.加减苍附导痰丸配合克罗米芬对多囊卵巢综合征并发不孕的治疗效果评价[J].四川中医，2016，34（10）:90-93.

[5]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2007:398-399.

[6]何美娥，包兆胜，宋春仙.达英-35联合克罗米芬、绒毛膜促性腺激素治疗多囊卵巢综合征临床观察 [J].现代中西医结合杂志，2008，17(17):2619-2620.