赵国荣治疗小儿重度肝脂肪变性医案一则※

唐 菲 赵国荣梅 明 邹俊驹 何宜荣

（湖南中医药大学中医学院，湖南 长沙 410208）

赵国荣教授系湖南省名中医，湖南中医药大学博士研究生导师，湖南省中西医结合学会肝病专业委员会主任委员。从事中医临床、科研、教学工作41年。擅长运用经方治疗急慢性肝病、胃肠病、代谢性疾病及内科疑难杂症等。在临床常常教导学生： “人是一个整体，不可单言一症而治病” “大道至简，尤其对于危重病，辨证准确的情况下尽量做到药简方精”，并从肝脏出发，结合中医五行学说、藏象学说及现代医学理论，系统地探讨了肝脾、肝肺、肝心与肠源性内毒素血症之间的联系[1-3]。今举案例一则，略述其对于肝脂肪变性的认识及治疗。

邓某某，男，6个月。家属代诉患儿2016年12月15日因游泳被发现腹部鼓大，于青海省某医院行B超示：肝大，肝脏弥漫性病变，遂立即转于长沙某三甲医院进行肝穿刺活检，骨髓穿刺，基因检测等，诊断为重度肝脂肪变性，原因待查？住院期间考虑母乳不适合患儿，故停母乳改牛乳治疗十余日，无效且病情加重，患儿出现进行性消瘦、腹泻、不进食，医生建议肝脏移植，患儿家属拒绝，经人介绍于2016年12月30日前来赵教授门诊。症见：患儿腹部鼓大，面色萎黄，神情萎顿，表情淡漠，腹泻，5～7次/日，量中等，色黄，质稀如水样，不喜食，寐欠安，夜间喜哭闹，小便调。舌淡红，苔薄白腻，指纹淡红隐于气关。血常规：WBC 7.34×109/L， RBC 3.79×1012/L， HGB 106 g/L， PLT 284×109/L； 肝功能： ALT 75.9 U/L， AST 135.6 7U/L， ALP 276U/L；血脂：TG3.25mmol/L，HDL-C0.81mmol/L，LDLC 1.63 mmol/L；B超： （1）肝切面增大，肝实质弥漫性病变 （右肝最大斜径108 mm，左肝60 mm×79 mm，肝实质光点增粗密集，肝内管系走行不清晰，管道较细窄模糊，门静脉内径5.5 mm）； （2）餐后胆囊显示不清。中医诊断：肝痞；证型：脾虚夹湿，湿重于热；治法：益气健脾，渗湿止泻，清热利湿。处方：参苓白术散合茵陈四苓散加减。药物：党参10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，淮山药15 g，扁豆10 g，莲子10 g，薏苡仁10 g，砂仁5 g，茵陈10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，芡实10 g，甘草5 g。11剂，3日/剂，嘱服33天， 水煎煮300 mL/剂，100 mL/日，分多次服完。

二诊：2017年2月3日，家属代诉服药1周后腹泻即止，大便2～4次/日，色黄，质偏稀，纳转佳；现仍腹部鼓大、夜间喜哭闹，寐欠安，舌、指纹同前。辨证为湿重于热，痰火凝结。治法：清热利湿，软坚散结。处方：茵陈四苓散合消瘰丸加减。药物：茵陈10 g，茯苓15 g，猪苓10 g，泽泻15 g，炒白术10 g，浙贝母10 g，生牡蛎10 g，玄参10 g，西洋参3 g，麦冬10 g，甘草5 g。11剂，3 d/剂，嘱服33天，水煎煮300 mL/剂，100 mL/d，分多次服完。

三诊：2017年3月10日，家属代诉腹部鼓大、夜间喜哭闹较前明显好转，无其它不适，纳可寐安，舌稍红，苔薄白，指纹淡紫隐于风关。效不更方，但有化热之势，故在上方加竹叶5 g，石膏10 g，法半夏10 g。11剂，3日/剂， 嘱服33天， 水煎煮300 mL/剂，100 mL/d，分多次服完。

此后每月就诊一次，皆以茵陈四苓散加减巩固治疗，腹部鼓大逐渐减轻，肝功能也于2017年6月9日基本恢复正常：ALT 36.8 U/L，AST 67.5 U/L，ALP 196 U/L；后因2017年7月10日及2017年9月1日感冒两次，肝功能再次异常：ALT 102.8 U/L，AST 135.1 U/L。故先治疗感冒再继续以前方治疗。2017年11月15日最后一次就诊时，患儿腹部鼓大消失，无其它不适，复查血常 规： WBC 8.86×109/L， RBC 4.45×1012/L， HGB 125 g/L， PLT 347×109/L； 肝功能：ALT 69.4 U/L，AST 101.5 U/L，ALP 178 U/L；血脂：TG 1.41 mmol/L，HDL-C 1.44 mmol/L，LDL-C 2.42 mmol/L；B超： （1） 肝大，肝实质光点增粗 （右肝最大斜径93 mm，左肝50 mm×68 mm，肝内管系走行清晰，门静脉内径6.8 mm）。从检查结果显示治疗11个月，贫血已纠正，血脂指标恢复正常，肝功能逐渐恢复，B超显示肿大肝脏明显变小，肝内管系走行由不清晰变清晰，管道较细窄模糊也恢复正常。

按：肝脂肪变性亦称肝脂肪浸润，是指肝脏的代谢和功能异常使过量的脂肪尤其是甘油三酯在肝细胞内过度沉积。临床常以血清学血脂、影像学CT的异常作为确诊手段，多从病因、调整饮食来治疗[4-6]。而对于婴儿肝脂肪变性暂无特殊有效的治疗手段。中医则把肝脂肪变性归属 “肝痞” “积聚”等范畴[7]，在中医理论的指导下，辨证治疗效果颇佳。如 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”理论出自 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》[8]，但肝病实脾的理论早在《难经》就有记载，见于 《难经·七十七难》[9]：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪”。二者所述皆是已病防传的观点，因肝属木，脾属土，木易乘土，肝主疏泄，脾主运化，脾的运化需要肝的疏泄作用来调节，故肝脏发生病变，易累及于脾，使脾之运化功能受损，故当先实脾，使脾强而肝无所乘[10]。本案例现代医学停母乳改为牛乳是否也有肝病考虑传脾之意？但遗憾的是没有完整理论体系及可行治疗方法，只能从母乳喂养上去考虑。中医则根据患儿初诊有腹泻、纳差等症，即可知肝病已传脾，故赵师在治疗时仍先从脾胃入手，使脾强而后天之本足，脾强传变难以进一步深入，处以参苓白术散来益气健脾，渗湿止泻；但患儿病情危重，不可不重视原发疾病即肝病的治疗。因其属 “肝痞” “积聚”等范畴，为湿热聚结而成，故治疗又当以清热利湿。从舌、指纹等分析该患儿属于湿重于热，故配茵陈四苓散来清热利湿；两方合用，实脾以扶正，清热利湿以祛邪。二诊时患儿腹泻止，纳食增加，胃气渐复，但仍腹部鼓大，治疗以清热利湿祛邪为主，仍用茵陈四苓散。因湿热内蕴，日久酿生为痰而易成结块，故配消瘰丸软坚散结；考虑到湿为阴邪，过度攻伐易耗气伤阴，故党参改为西洋参，再加麦冬起益气滋阴之效，续用白术、茯苓，把实脾之理论贯穿始终，只是权衡了扶正与祛邪的孰轻孰重而已。三诊时诸症皆缓，但从舌、指纹上看，有化热之势，再在原方基础上加竹叶、石膏清热生津，又恐甘寒清热之品碍湿，故又少佐辛温之半夏来燥湿，全方配伍，使热得清、湿能祛，互不胶结。后期病情稳定，故皆在茵陈四苓散的基础上加减治疗，肝功能也于2017年6月9日基本恢复正常。2017年7月10日及2017年9月1日因感冒出现肝功能再次异常，此时就要正确处理好新感与旧病的关系，使感冒得愈，旧病继续治疗得以康复。

后语：记得该患儿第一次就诊时，其母亲在旁一直泣不成声，说没得救了，不知道怎么办，前面也有医生跟她说孩子跟母亲无缘，她又何曾会想到没过3个月就能安心地远去青海工作，奶奶带着孙子在长沙老家，每个月来就诊一次，喝着中药慢慢康复。这仅是赵国荣教授治疗众多危重病中的一例，笔者有幸跟诊，遂举此一例，简要分析，供同道探讨，为发扬中医、传承赵国荣教授治病经验而尽微薄之力。

[1]赵国荣，陈研焰，何宜荣，等.基于“肝脾理论”探讨肠源性内毒素血症致继发性肝损伤[J].湖南中医药大学学报，2016，36(1):44-46.

[2]毛娅男，赵国荣，袁振仪，等.从中医“木旺侮金”与肠源性内毒素血症探讨肝肺二脏病理传变[J].中国中医药信息杂志，2017，24(2):112-114.

[3]赵国荣，戴玉微，崔玉晖，等.从微生态与心血管损伤关系探讨清热解毒化浊片对肠源性内毒素血症大鼠tPA与PAI-1的影响 [J].中国中医急症，2017，26(1):46-49.

[4]孙利芳.婴儿肝脂肪变性的CT诊断与临床[J].中原医刊，2005，32(15):78-79.

[5]朱杰明.儿童CT诊断学[M].上海：上海科学技术出版社，2003：317.

[6]吕利，刘际清，关长群，等.肝脂肪浸润的血脂和CT研究[J].临床肝胆病杂志，1988(3):58.

[7]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007.

[8]汉·张仲景.金匮要略[M].何任，何若苹整理.北京：人民卫生出版社，2005.

[9]南京中医学院.难经校释[M].北京：人民卫生出版社，1979:163.

[10]区鸿斌，陶衔玥，金伟孝，等.“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”理论及其临床应用[J].中医杂志，2012，53(9):797-799.