李兰同病异治法治疗绝经综合征经验※

张 宇 李 兰

（1 贵阳中医学院研究生院，贵州 贵阳 550001；2 贵阳中医学院第一附属医院重症监护病房，贵州 贵阳 550001）

绝经综合征是一种最常见的妇科内分泌疾病之一，是妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状[1]。多发生于45～55岁女性，平均发病年龄50岁左右，严重影响女性工作和生活质量[2]。在中医学中，绝经前后诸证是由于妇女在绝经前后，天癸将绝，肾气渐衰，以致阴阳失调，波及他脏，久则伤肾，累及多脏多经所致[3]。临床上表现为诸如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣，心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、情志不宁等症候[4]。目前国际上常用激素替代疗法（hormone replacement therapy，HRT）治疗本病，虽然该疗法一定程度上可缓解本病症状，但存在严格的适应症，且副作用不容忽视，可能增加患者罹患致死性脑卒中、静脉栓塞以及增加60岁以上的女性患者乳腺癌风险[5]。

同病异治法，是指同一病证，因时、因地、因人不同，或由于病情进展程度、病机变化，以及用药过程中正邪消长等差异，治疗上应相应采取不同治法[6]。最早论述见于《黄帝内经》，《素问·五常政大论》：“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之，所谓同病异治也”。《素问·病能论》：“有病颈痈者，或石治之，或针灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名异等者也。夫痈气之息者，宜以针开除去之；夫气盛血聚者，宜石而写之。此所谓同病异治也”[7]。其实质是“证异治异”，亦是辨证论治原则的具体体现。

李兰教授，女，硕士研究生导师，国家中管局第三批优秀中医临床人才，贵州省名中医，国医大师刘尚义教授学术继承人，在绝经前后诸证的辨证论治中，有其独到的见解，善用大补阴丸滋阴降火，并创“湿热分消饮”清热利湿，在绝经前后诸证的治疗上取得了显著疗效。笔者有幸随师侍诊，现将李兰教授治疗绝经前后诸证临证经验介绍如下，以飨同道。

1 “滋阴降火、壮水制阳”治绝经前后诸证

患者黄某，女，51岁。2017年8月30日初诊，以“烘热汗出1年余，加重1周”为主诉就诊。现停经3个月，该患者平素月经周期26～40天，经期5～7天。末次月经：2017年5月20日，月经量少，色暗红，有少量血块。患者1年前无明显诱因时感烘热汗出，伴心烦易怒，当时未予重视。1周前，患者感上症明显加重，现症见：烘热汗出，午后及夜间尤甚，伴五心烦热，颧红眠差，口燥咽干，腰膝酸软，纳食欠佳，舌红苔白，脉细数。诊断：绝经前后诸证，证属肝肾亏虚、阴虚火旺，治宜滋阴降火、壮水制阳。方拟“大补阴丸”加减：生地黄10 g，醋龟甲20 g(先煎)，黄柏10 g，盐知母10 g，青蒿10 g，郁金10 g，远志10 g，酸枣仁20 g，炒酸枣仁20 g，乌梅10 g，炙甘草20 g。7剂，每日1剂，水煎，早、中、晚温服之。并嘱患者积极参加户外活动，调节情志。

9月6日二诊：患者感烘热汗出减轻，心烦失眠，口燥咽干好转，腰膝酸软缓解，纳食尚可，但大便不成形，黏腻不爽，2日一行，查舌红苔白腻，脉弦细数。另诉时感右侧肢体麻木、视物模糊、血糖控制不佳，追问病史，患者有7年多2型糖尿病病史。前方去酸枣仁、炒酸枣仁、乌梅、炙甘草，复增健脾益气、消导化湿以及降糖之品，加茯苓10 g，豆蔻10 g，熟大黄6 g，黄连10 g，炮姜6 g。又7剂，煎服法同前。另嘱患者糖尿病饮食，适当运动。

9月13日三诊：患者诉烘热汗出明显减轻，情绪好转，睡眠明显改善，无口燥咽干，腰膝酸软明显缓解，大便好转，血糖控制尚可。正值经期，月经量少色暗。查舌质红，苔腻减轻，脉沉细。上方加减，去熟大黄、黄连、炮姜，增风药羌活10 g以胜湿，莪术10 g，川芎10 g，益母草20 g以行气活血调经。

9月20日四诊：患者诉无明显烘热汗出，症状明显改善，大便如常，1日一行，饮食、睡眠可。守上方，月经已过，去莪术、川芎、益母草，继服7付以巩固疗效。

按：本证属阴精不足，相火妄动。虚热内扰，伤津耗液，心神不宁，故见烘热汗出，口燥咽干，心烦失眠等症；肾主骨，为腰之府，肾精亏虚，故见腰膝酸软。组方以大补阴丸加减，意在滋补真阴，承制相火，适用于阴虚火旺之证。方中龟板为血肉有情之品，大补阴液，被后世医家誉为 “大补真水，滋阴第一神品”。改熟地黄为生地黄，既能养阴生津，又可清热。二药重用，意在大补真阴，壮水制火以培其本，共为君药。黄柏、知母清热泻火，滋阴凉金，相须为用，泻火保阴以治其标，并助君药滋润之功，同为臣药。诸药合用，使水充而亢阳有制，火降则阴液渐复，共收滋阴填精，清热降火之功，即所谓 “壮水以制阳光”。现代研究认为大补阴丸有降血糖、调节内分泌等作用，临证加减，功效显著。

2 “清热利湿、通利三焦”治绝经前后诸证

患者梁某，女，55岁。2017年06月28日以“月经稀发伴量少6年”为主诉就诊。患者既往月经周期28～35天，经期3～6天，经色红，量可，无血块，偶有经行小腹坠胀等不适，末次月经：2017年2月12日。6年前无明显诱因月经量逐渐减少，周期延长，3～6月一行。现症见：身热不扬，午后热甚，汗多粘衣，心烦失眠，神疲乏力，头身困重，纳呆痞闷，大便黏腻不爽，小便短黄，舌红苔黄厚腻，脉滑数。诊断：绝经前后诸证，证属湿热内蕴，治宜清热利湿，通利三焦。李兰教授予自拟经验方“湿热分消饮”加减：槟榔20 g，厚朴10 g，广藿香10 g，胆南星10 g，苍术9 g，石菖蒲10 g，茯苓10 g，熟大黄6 g，珍珠母20 g(先煎)，合欢皮20 g，首乌藤10 g，醋龟甲20 g(先煎)。7剂，每日1剂，水煎，温服，每日3次。

2017年7月5日二诊：患者自诉仍感身热不扬，心烦易怒，身重疲乏、胃脘痞闷减轻，纳眠好转，大便2～3次/日，仍黏腻不爽，尿黄，舌红苔黄腻，脉滑数。考虑湿邪重浊黏滞，缠绵难去，故继续沿用前法。患者大便次数增多，上方减大黄，继服7剂，以观其效。

2017年7月12日三诊：患者身热不扬、汗多明显缓解，情绪改善，身重疲乏、痞闷明显减轻，纳眠尚可。大便质软成形，1～2次/日，尿黄减轻，舌质暗红，黄腻苔已去大半。患者小腹坠胀，有行经预兆，上方加佛手10 g，郁金20 g，川芎10 g，益母草20 g，既能活血调经、又能行气疏肝。7剂，煎服法同上。服药后随诊，患者诉身热、汗多明显好转，饮食、睡眠可，精神可，大便转硬。嘱继服7付，症状好转。

按：分消走泄法是治疗湿热病的常用方法，为清代叶天士所创立。李兰教授根据 “分消走泄”之意而组方，通过多年临床实践，凝练经验方 “湿热分消饮”，全方组方严密，层次有序，配伍科学，方中槟榔、厚朴取方达原饮，槟榔辛散湿邪，化痰破结，配以厚朴芳香化浊，理气祛湿，两药共筑 “开达膜原而通利三焦”之效，是为君药；广藿、胆南星取方 “霍胆丸”芳香化浊、清热通窍，宣通上焦气机，苍术为治疗湿阻中焦之要药，能燥湿健脾，畅达中焦气机，上三药共为臣药，以助君药之力；茯苓健脾渗湿，熟大黄泻下攻积，导湿热由大便而出，两药共为佐药，能泄下焦湿热。诸药合用，达到清热利湿、通利三焦之效。李兰教授抓住本案 “湿热内蕴”的病机，创新性地将湿热分消饮应用于绝经前后诸证，临证显效。

3 结语

《素问·上古天真论》曰：“七七，任脉虚，太冲脉哀少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”说明妇女在绝经前后，因冲脉气血虚衰，天癸将绝，肾气渐衰，以致阴阳二气失调，波及他脏，久则伤肾，累及多脏多经所致。《中医妇科学》[4]认为此病多从肾阴虚，肾阳虚和肾阴阳两虚方面辨证论治，但李兰教授在临证中，根据贵州多雨多湿的气候以及嗜食辛辣等饮食习惯，因地制宜，通过多年临床诊疗总结，发现此病亦不乏湿热实证，故遣方用药应辨证论之，不应拘泥于虚证。

两病案均诊断为绝经前后诸证，但因病机不同，故治法各异。李兰教授根据“同病异治”的原则，或滋阴降火，或分消湿热，临床收效皆佳。案一证属肝肾亏虚、阴虚火旺，以滋阴降火、壮水制阳为法，以大补阴丸组方加减，疗效显著。案二抓住“湿热内蕴”的病机，根据叶天士“分消走泄法”，创立了“湿热分消饮”，用于治疗湿热内阻之绝经前后诸证，并取得了较好疗效。综上所述，李兰教授根据多年的临床经验，并因地制宜，在治疗绝经前后诸证时，不仅善用古方大补阴丸来补益肝肾，还创新性地将分消走泄法运用于其中，为临床治疗绝经前后诸证提供了宝贵经验，值得借鉴。

[1]刘迎萍，刘国安.刘国安主任医师用经方治疗绝经综合征经验[J].中国中医药现代远程教育，2017，15(3):68-69.

[2]栾一鹤，陈莹.陈莹教授治疗绝经前后诸症经验总结[J].亚太传统医药，2017，13(13):74-75.

[3]周家程.王东旭治疗阴虚湿阻型绝经前后诸证经验介绍[J].新中医，2017，49(11):192-193.

[4]张玉珍]中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2008：169.

[5]成晓玲，周仲瑜，黄伟，等.电针与激素替代疗法比较治疗围绝经期综合征系统评价[J].中国中医药信息杂志，2018，25(3):107-111.

[6]哈虹，张吉金.“同病异治”与“异病同治”浅议[J].国医论坛，2012，27(5):44-45.

[7]李兰，吕波，陈立.国医大师刘尚义“同病异治法”治疗频发室性心律失常临证经验[J].贵阳中医学院学报，2017，39(2):5-7.