虚实夹杂临证小议※

李 威 李艳辉 张红蕾

（淄博市中医医院内一科，山东 淄博 255300）

八纲辨证中的虚实，是整个系统中重要的组成部分，既能概括疾病全程邪正盛衰变化，又是体现疾病本质的基本范畴。临床上单纯的虚证或实证虽不鲜见，但是复杂多变的虚实夹杂证更多。“虚为不足，实为有余”，一般说来是正气不足，邪气有余之意，人体患病以后，正邪消长而致盛衰的变化，既体现了病机改变，又指导理法方药，亦能预测疾病预后。虚实夹杂的内涵，狭义上为某种病理状态，体现出来则是万般证候，但从广义上讲，疾病的发生、发展、预后是虚实夹杂的一系列复杂过程。笔者师从张红蕾主任医师多年，总结其虚实理论临证应用，以下具体来阐述。

1 疾病发生由于虚实夹杂

《素问遗篇·刺法论》说：“正气存内，邪不可干”，说明人体正气的虚衰决定了人体的体质和抗病能力。《素问·通评虚实论》谓：“邪气盛则实、精气夺则虚”，六淫邪气袭犯人体，一定有正气的亏虚，只是程度不同。故虚实夹杂导致了疾病的发生，正邪双方，一消一长，百病丛生。

但由于人体质各不相同，病邪又变化多端，病后虚实转化，正邪消长，导致情况更加复杂，比如“虚实参半”，比如“大实有羸状，至虚有盛候”等类，或邪实正虚，或体虚证实，或实中夹虚，或虚中夹实，或真实假虚和真虚假实。所谓“实中复有虚，虚中复有实”其实为虚实夹杂，“至虚之病，反见盛势；大实之病，反有赢状”则是虚实转化，前者由虚致实，后者因实现虚。

或邪气塞盛，气血不畅，正气不能外达，以邪实为主，可伴正虚；或邪气太盛，损伤正气，正气亏损，虚象毕现，由实证致虚，实证为本。或失治误治，正气耗伤，但见虚证，实证消失，实消虚长，病质变化。反之，或病本虚证，气血不足，或正气虚弱，无力驱邪，或病邪积聚，或复感外邪，虚实夹杂，易惑于人。临证若辨证不清，治疗逆置，则祸不旋踵。故《内经》诫之云：“无实实，无虚虚，……无致邪，无失正”[1]。

2 虚实夹杂直观体现临床证候

苏轼在《求医诊脉》中也曾说到：“脉之难明，古今所病也，至虚有盛候，大实有羸状，差之毫厘，便有死生祸福之异”。虽说脉证，但意为脉证，特别是脉证不符时，更要抓住疾病本质。虚实的证候体现，是相对而言，临床中并无绝对的实证或虚证。一般而言，实证患者，多年少体壮，或邪犯初病，证候多表现为亢进、有余、结实之类；虚证患者，或年老体弱，或久病耗伤，证候多表现为衰退、不足、松弛之类[2]。《素问·玉机真脏论》指出：“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此为五实。脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚。”而《素问·调经论》所谓“阳虚则外寒，阴虚则内热；阳盛则外热，阴盛则内寒”，明确指出虚实辩证需要与阴阳、寒热、表里相互结合，细致分析，不至罔误。

张景岳曾提出“虚者宜补，实者宜泻，此易知也，而不知实中复有虚，虚中复有实，故每以至虚之病，反见盛候，大实之病，反有羸状，此不可不辨也”“如病情七情，或饥饱劳倦，或酒色所伤，或先天不足，及其既病，则每多身热，便闭，戴阳，胀满，虚狂，假斑等证，似为有余之病，而其由不足，医不查因而泻之，必枉死矣”。说明类似这种虚中有实证夹杂的患者，若不灼辨，反以大泻之，必然误治枉死，此皆为“医杀之”。

3 遣方用药应虚实夹杂

虚实夹杂复杂多变，其脉证往往混淆不一，出现“脉实证虚”“脉虚证实”等。而在治疗上常常补之恐助邪，攻之虑伤正，进退维谷。故《素问·至真要大论》曰：“必伏其所主，而先其所因”。仲景在临证中已对虚实夹杂证的辨治规律有深刻的认识。诸如大陷胸汤证中，因“医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚”而致“阳气内陷，心下因硬，则为结胸”，以“大陷胸汤主之”。阐明了太阳表证虽宜汗，但若误下则可使“胃中空虚”，因正虚而致实证。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》大建中汤证中“上下痛而不可触近”的痛并非固定不移，而是上下走窜，时增时减，真虚假实，故用大建中汤以温阳建中，祛寒止痛。

《内经》提出“邪去则正安”，临证先攻其邪，而后扶其正，用于虚实夹杂之证。仲景有诸多论及，比如凡是阳气不足，阴寒邪胜者，因邪结闭塞经脉，其治以攻逐邪结，疏利经脉为首，以求“五脏元真通畅”。又比如《金匮要略》中鳖甲煎丸、十枣汤、木防己汤等证，虽以攻实之药为主，易损伤胃气，但同时应用参、枣、草之类，注重顾护脾胃正气。再如半夏泻心汤治疗虚实夹杂之痞证，黄连、黄芩、半夏、干姜寒热并治以袪邪，辅以人参、甘草、大枣益气和中而扶正，辛开苦降，条畅气机，使痞除正复。

虚实疾病过程中，时时转化，而出现似虚非虚或似实非实的混淆现象，为“大实有羸状，至虚有盛候”之象。故证有百变，治随证转，应“观其脉症，随证治之”[3]。临证虚实并见、寒热错杂者，在慢性疾病，特别是老年患者中比比皆是。辨证时当分明其主次，或实多虚少，或虚多实少，组方用药时就多寡轻重有别。如《金匮要略》中“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”的“风气百疾”实为“诸不足”基础上的实证表现。《医宗金鉴》谓：“风中于内之气分，则病百疾，主之以薯蓣丸，散诸风邪，补诸不足。”就是说风邪所致多种疾病；亦可理解为《金匮集释》所指外界病邪致一切疾病，多是与“风”有关的杂病，可以是中风、风痹、历节、惊悸等，诸证多以实象示人。但薯蓣丸却以补为主，补中有散，药味虽众，但独重薯蓣，又辅以甘草、大枣等以培补中土，再配合除风散结，活血祛瘀之品。而攻补兼施，需防参芪之类药味厚质腻，走里守中，徒生瘀滞，使补不着力反助邪患。周学海说：“及治久病，邪气胶固，反夹杂补药，更有专补不攻，谓正气充足，病自渐瘳者，殊不知邪气盘踞于里，补药性力皆走里而守中，其气正与邪气相值，不能与正气相接也，往往使邪气根株愈牢，坚不可拔，迁延不救。”临证当攻邪实而不损正败胃，护正虚又不助邪为患。

当遇虚实纠结、寒热难辨时，以药探证也是辨别虚实的方法。张景岳在《景岳全书·传忠录》中说：“如当局临证，或虚实有难明，寒热有难辨，病在疑似之间，补泻之意未定者，即当先用此法。若疑其为虚者，意欲用补而未决，则以轻浅消导之剂，纯用数味，先以探之，消而不投，即知为真虚矣；疑其为实，意欲用攻而未决，则以甘温纯补之剂，轻用数味，先以探之，补而觉滞，即知有实邪也。”[4]以药探证，热者用寒药，若寒不得减，则是阴亏，应以滋阴为主，清热为辅；寒者用热药，若热不得退，则是阳虚，应以温阳为主，护津为辅。这就是《素问·至真要大论》中“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”之真谛。

4 虚实夹杂与疾病愈恶

疾病的发展过程中，虚实之间的转化，一般多先实后虚，但亦有由虚转实。具体情况多取决于人体正气能否恢复或者持续削减，或者遣方用药得当与否，决定疾病预后。凡正气渐复，从虚转实，或者邪实从深而浅，病多向愈；反之若正气持续衰败，从实转虚，或者邪由浅及深，病多难治或恶化，甚至死亡。

总之，虚实能概括疾病整个发展过程中邪正盛衰变化，正所谓“万病不出乎虚实两端，万病不越乎补泻二法”。认识和掌握正邪消长、虚实转化的规律，才能正确辨别虚实，施以补泻，燮理阴阳，或扶正使邪去，或攻邪而正安，从而使病愈人安。

5 临证一得

某男，年七十余，每凌晨四时许胃脘部隐痛不适，发作两年有余，时有肠鸣，嗳气或矢气后好转，曾口服雷贝拉唑等西药不效，每多食蔬菜后大便即稀，不成形。舌质暗红、苔黄腻、有瘀斑，脉小弦。素有肺疾，时作喘鸣。予平胃散加减，苍术、白术、白芍、炙甘草、干姜、茯苓、厚朴、佩兰、泽泻、丹参、桔梗。3剂后复诊，诸症及舌脉同前，述无明显改善。改为附子理中汤加减，制附子、干姜、炙甘草、茯苓、吴茱萸、厚朴、川芎、丹参、白芍、桔梗。服药时患述药味辛辣，嘱其每2日服1剂，服药后自觉舒畅，4剂后疼痛减轻，肠鸣及嗳气亦减，舌脉同前，前方继服7剂，隔日1剂，诸症明显减轻，予理中丸善后，随访未再疼痛。

此例患者年过古稀，胃脘部隐痛、食蔬菜便稀为脾阳亏虚之象，但舌苔黄腻，又为湿热蕴结中焦。首诊予平胃散以燥湿健脾，肠鸣、嗳气或矢气好转，乃气机不畅，升降失常，素肺气不利，故加厚朴、桔梗条畅肺肠气机，服药后不效。复诊脾阳不足，失于温煦蒸腾，素有肺疾，痰湿内停，郁而化热，故改为附子理中汤加减，方中附子、干姜、吴茱萸温补阳气，患者年老，宜徐徐温之，以防燥热，故隔日1剂，以茯苓、甘草顾护胃气，白芍缓急，丹参、川芎活血以行气，桔梗宣肺，去人参以防滋腻助热，10余剂竟获全功。

李中梓在《内经知要》中曾注曰：“天之运行，惟日为本，天无此则昼夜不分，四时失序，晦暝幽暗，万物不彰矣。在于人者，亦惟此阳气为要，苟无阳气，孰分清浊？孰布三焦？孰为呼吸？孰为运行？血何由生？食何如化？与无天日等矣。”[5]阳气因虚而郁遏，致百病丛生，所谓“四者之有而贵常守，反常则灾害至矣”。阳郁热壅，痰湿阻遏，碍之气血，阳虚阳郁，虚实错杂，因“阳为动力，阴为物质”，故治疗以温阳通阳化气，辅之以活血于通阳，“疏其血气，令其调达”，使“五脏元真通畅”，正胜邪祛，阴平阳秘，百病以祛[6]。