多发性硬化病的中西医结合临床教学探讨

于顾然

（南京中医药大学附属医院神经内科，江苏 南京 210029）

多发性硬化病（multiple sclerosis，MS） 是由自身免疫引起的中枢神经系统脱髓鞘性疾病，MS常累及脑室周围白质、胼胝体、视神经、脊髓、脑干和小脑，散在分布多病灶[1]，以及病程的复发-缓解为其主要临床特征，主要症状包括：肢体无力、感觉异常、共济失调、延髓麻痹、自主神经功能紊乱，括约肌功能障碍等。MS的发病率与纬度密切相关，欧美等国家高发，其发病率为30/10万人或者更高[2-3]。许贤豪[4]报道我国MS患者数接近65000例，发病率约为0.5/10万。该病多在20～50岁发病（均30岁），以中青年人居多，男女比例为1∶2。

由于中西医结合临床硕士研究生在本科阶段对该病教材内容涉及较少，他们对神经内科疾病的认识多局限在脑血管疾病，对神经内科其他繁杂病种认识不足，对神经内科知识储备不足，容易产生畏难情绪，通过对多发性硬化的教学，举一反三，引导他们树立学习神经内科知识的兴趣，掌握神经内科疾病诊治方法，对其今后从事神经内科工作尤为重要。

1 从学生熟悉的疾病入手 提出问题

从学生了解的脑血管病入手，提出问题，引起他们思考。对于脑血管疾病如脑梗死（塞），学生往往依赖教师诊断或影像诊断，认为CT或MRI报告是脑梗塞就是脑梗塞，没有什么可分析的。其实脑血管病如何定位定性诊断，并不简单。通过临床查体定位在锥体束、皮质脊髓束、脊髓丘脑束等损伤。脑血管病多发生在偏侧或同侧颅神经伴对侧肢体损伤，多定位在大脑或脑干，临床发病急性发作，结合影像，并需与多发性硬化等疾病鉴别。如多发性硬化发生在脑室周围白质、胼胝体、视神经、脊髓、脑干和小脑等多部位；从病史和发病形式上看，脑血管疾病多有动脉硬化危险因素，常发生在中老年人，发病形式为急性起病；而多发性硬化多发生于青年女性，反复多次发作，发作形式有时急性有时亚急性起病。因此，反复带领学生分析实际病例，培养他们神经内科分析诊断疾病的正确思路和方法，避免教师诊断脑血管病，就是脑血管病，教师诊断多发性硬化就是多发性硬化，自己无思路，不了解神经内科诊断方法。

2 增加临床教学内容

神经病学专业性很强、涉及面较广，具有高度的逻辑性和理论性，概念抽象、病种繁杂。不但是中医院校学生就是西医院校学生，刚接触神经内科都有畏难情绪。面对神经科复杂病例，感到无从下手、不知所措，明显影响学生学习兴趣。教学中增加典型病例，提出具体问题，让学生根据具体问题有针对性地复习理论知识，训练其运用相关的理论知识分析和处理具体案例，直观训练学生定位定性诊断能力，避免填鸭式教学。同时，教师规范查体、系统分析，为学生正确诊断疾病，提供直观的榜样。另外，教师在进行医患沟通、风险告知时的技巧和方法，也会在潜移默化中培养学生的恻隐之心、怜悯之情，使其能多为病人着想，理解大众之苦，树立良好的医德。

当然，由于中西医结合研究生多来自中医专业，开始选择病例时，尽可能选择多发性硬化的典型病例，临床发病形式、体征、影像资料及脑脊液检查表现都很典型，临床诊断明确。这样学生不至于一开始就很迷茫。教师多提问题，因势利导，让学生按设定的问题建立临床思路，根据病人的具体情况进行有目的的学习，针对性的分析，有理有据的导出结论，并进行总结概括，提高认识。充分调动学生的主体性、积极性和主动性，激发他们的学习兴趣，巩固所学的专业知识，完善知识结构，培养系统的综合能力。养成科学的临床思维习惯，对疾病的诊断和鉴别诊断有理有据，达到事半功倍的教学效果。

3 充分运用影像资料 增加学生对该病中枢髓鞘损伤的直观认识

多发性硬化脑核磁共振成像表现脑室周围白质、胼胝体、视神经、脊髓、脑干和小脑等白质散在分布的高信号。临床特点为影像上中枢神经系统白质内散在分布的多病灶（空间多发）加上病程中呈现的缓解复发（时间多发）。在教学中运用磁共振等资料，可直观讲解该病发生机制，增加学生学习兴趣。如视神经脊髓炎谱系病的脑组织病灶多出现在脑脊液循环通路的中线结构附近，该区域星形胶质细胞足突水通道蛋白（AQP4）表达丰富，易受AQP4抗体损伤，这些区域包括下丘脑、临近室管膜处（导水管周围、第三脑室壁、第四脑室壁），该区域损伤常呈小片状、条带状、线状或不规则；而多发性硬化病灶常位于侧脑室周围，病灶多呈圆形或类圆形、部分可融合成团，边界较视神经脊髓炎清晰，病灶长轴与脑室壁垂直，病灶周围且有一狭窄正常信号带将病灶与侧脑室分开。颅内胶质瘤可利用增强MRI和PETCT等多种影像手段，与多发性硬化鉴别。

4 注意鉴别诊断的教学

由于多发性硬化的诊断主要依据：（1）多个时间和空间分布的中枢神经系统病变相关的症状和体征；（2）除外其他类似多发性硬化的疾病。因此，做好鉴别诊断是正确诊断该病的重要环节。多发性硬化颅内病灶除与多发性腔隙性梗塞、皮层下动脉硬化性脑病、颅内胶质瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤等鉴别外，还要与桥本氏脑病、酒精性脑病、脑桥中央髓鞘溶解症等代谢因素引起的疾病相鉴别。临床需综合病史、体征、影像以及病理等多种手段进行鉴别。如多发腔隙性脑梗死多发于老年人群，多发性硬化则主要发生于中青年；多发腔隙性脑梗死病灶部位多存在于丘脑并波及到内囊，因此常被成为“丘脑内囊综合征”。多发性硬化常累及侧脑室周围脑白质，病灶多为卵圆形，侧脑室周围的病灶多与侧脑室的室壁呈垂直状，被称为“直角脱髓鞘征”。颅内胶质瘤与颅内多发性硬化鉴别有时很困难，临床上可从病史体征初步鉴别，多发性硬化急性亚急性起病，临床受损体征较重，包括锥体束、皮质脊髓束、脊髓丘脑束等多部位损伤；而颅内胶质瘤起病隐袭，临床体征较轻，往往影像检查发现颅内较大病灶，临床尚需结合多种影像检查包括PETCT、病理等明确诊断。代谢性脑病往往伴有全身代谢异常改变。

5 突出该病中医治疗优势

鉴于多发性硬临床反复发作，致残率高，西医激素及免疫抑制剂治疗，副作用较大，且很难避免复发。中医学的整体恒动、因病施宜的辨证临床思维，在临床治疗中显示巨大优势。所以在临床教学中避免强调西医而忽视中医对该病的治疗优势。该病多属于中医“痿证”范围，病位在肝脾肾，病理因素：痰、湿、热，瘀。多发性硬化早期以阴虚为主，不愈转而阴损及阳，开始肝肾阴虚，继则痰、湿、热、瘀血单独或夹杂结合，更耗伤正气，导致MS病程反复发作，迁延不愈的特点[5]。中医治疗多采用补肾补气与祛邪并重，减少致残，改善肢体功能，减少复发[6]。我们选方：视神经受损的可选用石斛夜光丸，其它可选用安肾丸等。我们通过对临床病案的分析，让学生直观地感受到中医药的价值，长期随访发现补肾中药长期干预多发性硬化，提高患者生存质量、减少甚至阻止该病复发。用临床实际疗效增加学生对中医药防治疑难病的兴趣，巩固学生的中医专业思想，培养中医学习兴趣。因此在教学中，中西医知识并蓄，突出中医优势，避免强调西医而弱化中医的现象。

总之，多发性硬化中西医结合教学，既要通过各种教学方法，培养学生的神经内科临床思维方法，又要中西医并重，发挥中西医优势，造福疑难病患者，培养合格的中西医结合人才。