基于三甲复审实践的消毒供应室质量管理SOP的编制应用

标准操作程序（standard operation procedure，SOP）是将某一作业依照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来，从而用来指导和规范日常的工作[1]。消毒供应中心（central sterile supply department，CSSD）是医院内承担各科室重复使用诊疗器械、器具和物品的回收、清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门[2]。SOP是建立并保持质量管理体系有效运行的重要基础，是三级甲等医院标准对消毒供应室质量管理体系的基本要求。我院消毒供应室在自2012年2月开始的等级医院的复审实践过程中，对常用设备仪器和操作的操作流程及质量标准进行全面的研究、提炼和总结，在持续改进后，研究制定医院消毒供应室质量管理体系SOP，并应用于日常各项技术操作、员工培训和考核，特别是应用于清洗、消毒、灭菌质量控制过程。编制应用效果良好，现将工作总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 成立SOP编制小组

护士长任组长，成员包括副主任护师、主管护师、高年资消毒员和技术工人。本研究中SOP的编写，主要由3名经验丰富、理论扎实、实践技能强的区域组长（副主任护师）完成，因为SOP内容的编写应该由经常从事这项工作的人或对这项工作直接负责的人来完成[3]；她们在护理部主任、感控科科长的领导指导下，在护士长的直接指导下开展工作，其他组员予以配合，引入并应用持续质量改进（PDCA循环）管理工具，进行SOP的提炼、总结并持续改进，最终完善。

1.2 确定需要编制的SOP内容

编写的SOP主要包括：消毒供应中心（CSSD）管理、消毒供应中心（CSSD）建筑管理、消毒供应中心（CSSD）设备设施管理、消毒供应中心（CSSD）耗材管理、无菌物品储存与发放管理、消毒供应中心（CSSD）不同区域人员防护着装标准操作规程、复用诊疗器械（器具）和物品回收标准操作规程、复用诊疗器械（器具）和物品机器清洗标准操作规程、复用诊疗器械（器具）和物品手工清洗标准操作规程、新启用器械清洗标准操作规程、生锈器械清洗清洗标准操作规程、朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械（器具）和物品清洗标准操作规程、超声波清洗机使用标准操作规程、消毒供应中心（CSSD）清洗效果检测标准操作规程、复用手术器械包装标准操作规程、压力蒸汽灭菌器操作标准操作规程、无菌物品下送标准操作规程、物品灭菌失败召回标准操作规程、外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程等有关管理项目、仪器操作、专科器械物品处理、职业防护以及应急事件方面的40个SOP的编制。

1.3 SOP编制方法

1.3.1 先确定操作流程，再进行编写 在制定SOP前，先按照操作的时间顺序，规范每一步骤和流程，同时尽可能的将相关操作步骤和流程进行细化、量化和优化，使得每一步操作更加流畅、节力、高效，确定操作流程后再进行SOP主体部分的编写。

1.3.2 确定控制点 为确保操作规范，以原卫生部颁发的《WS310.2009医院消毒供应中心管理规范》为依据，以中华护理学会编著的《消毒供应中心管理指南》，原卫生部颁发的《消毒技术规范》等为参考，根据我院现有的设备设施来确定控制节点，先将相应的执行步骤列出来。执行步骤的划分应有统一的标准，如按时间的先后顺序来划分。

1.3.3 套用模板，制定SOP 按照《百色市人民医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）》为模板，使用同一格式进行表述，以确保SOP文件规范、统一。在编写SOP时，不改动模板上的设置；某些SOP除了文字描述，还可以增加一些图片，将步骤中某些细节形象化和量化[4]，这样更有利于学习和记忆，从而提高SOP的操作依从性。编写完成后装订成册，护士长作为科室负责人签字，医院感染管理委员会核准生效。生效后的SOP应进行培训，使科内的每个技术人员都了解并掌握，并且能严格按照SOP操作。

1.3.4 SOP的格式及制作 页眉处注明准确反映该项目SOP的具体题目，“XXX标准操作规程”字样；制作表格，内容包括：制作SOP单位全称，反映该项SOP属性的编码，总页数。制定者、制定日期；审定者、审核日期；核准者、核准日期；执行日期。注明该项SOP的主体内容即规程，包括具体的操作方法及步骤、评价标准、注意事项等。特别强调主体内容书写，文字应简洁准确，使用定量、明确的文字，易于理解掌握，避免产生歧义。列出该项SOP的主要参考文献。

1.4 SOP的培训实施与修订完善

制定出实用性强的SOP之后，最重要的是有效进行培训，以增强新员对SOP的知晓度和熟悉度，并在工作中自觉实施。我科建立强化培训计划，定期组织人员学习、演练，达到人人熟练掌握。对于操作性的SOP放置在每个功能区域，便于操作人员随时查阅与参考。不定时抽查SOP执行情况，避免操作人员存在主观思想，依照个人习惯进行操作，提高应用SOP依从性和操作技能水平，提高消毒供应各项工作质量。如果操作过程有变化，SOP应随时进行修订和完善，并不断持续改进，力争达到当前条件下可以实现的最优化的操作程序设计。

2 SOP应用与效果

经过1年时间我科完成了40个关键控制点40个SOP的编制并持续改进，最终完善，并在3年（2013—2016年）的工作实践中，将SOP应用于日常各项技术操作，规范统一了科内每个操作者的操作行为。应用于清洗、消毒、灭菌质量控制过程，提高了消毒供应中心工作质量，使腔镜手术器械清洗合格率由95%提高到100%[5]。在医院每月的质控检查中，合格率由97%提高到100%。应用于科室内岗位轮转、科室新入职人员、进修人员及护生实习教学的培训教程，通过统一规范的培训，专科技术操作考核成绩合格率由94%提高到100%；优秀率由85%提高到96%；SOP的应用依从性由83%提高到100%，学员能很快胜任该岗位工作[6]。我院消毒供应室在硬件达标的基础上，通过编制和实施质量管理体系SOP后，各项软件达标，共同促使医院顺利通过了等级医院复审。

3 讨论

以往消毒供应中心的工作缺乏标准化概念，工作人员大多凭经验操作，容易发生纰漏，影响工作成果[7]。SOP在消毒供应科质量管理体系中的应用具有可操作性，利于质量控制。无沦是在制作过程，还是制作中的可操作性，都体现了环环相扣，既做到了操作的实用性，又解决了关键环节的细化控制，使医疗质量得到保障[8]。消毒供应室专科SOP的构建，能够让操作人员经过短期培训，快速掌握较为标准规范的操作，能够缩小不同年资工作人员之间的差距，避免成功工作经验的流失[3]。在传统的带教模式中，老师根据自己的经验口头传授，学员自由跟随学习。不同的带教老师经验不同，教法就不同，标准不统一，学员掌握的操作技能方法也不同。学员还要经过长时间的工作实践，自我摸索，学习比较，才能真正达到工作要求。消毒供应室SOP的制订，为带教老师提供统一的操作标准，学员掌握统一的操作规程。SOP采用统一的格式，以流程图形式，每一步骤清晰具体，尽量做到细化、量化、用数据说话，使操作者一目了然，易于掌握应用[9]。通过制定和实施SOP，工作人员的各项操作规范统一，有章可循，工作秩序有条不紊，提高了工作效率，同时提升了无菌物品的供应品质。应用SOP对仪器设备进行规范化管理，避免操作不当、意外损坏仪器设备，维护使用性能，降低维修率。通过对应急事件处理流程SOP培训演练，增强风险防范意识，提高快速反应和处置能力，确保护理安全。本研究构建消毒供应室的SOP，基本涵盖工作各个方面，为日常各项技术操作、员工培训和考核提供了科学、规范、标准的依据。实现管理科学化，流程规范化、标准化。提高消毒供应室的工作效率和和服务满意度[10-11]，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全。

[1]钟朱炎．标准操作规范－SOP介绍（一）[J]．中国护理管理，2010，10（2）：79-80．

[2]中华人民共和国卫生部.关于发布《医院消毒供应中心 第1部分：管理规范》等6项卫生行业标准通告（卫通〔2009〕10号[A/OL]．（2009-04-01）[2009-04-13].http://www．nhfpc．gov．cn/fzs/s7852d/200904/340e7b9e47144df6a613d6b9b568ba12．shtml．

[3]张潇，赵明海，刘福生，等．标准操作规程（SOP）由来、书写要求及其作用[J]．实验动物科学，2007，24（5）：43-47．

[4]钟朱炎．标准操作规范－SOP介绍（二）[J]．中国护理管理，2010，10（3）：77-78．

[5]刘肖．SOP在腔镜手术器械清洗质量控制中的应用效果评价[J]．内蒙古中医药，2016，35（7）：100．

[6]刘肖，苏燕清，黄丽群．标准操作程序在消毒供应室专业技术操作培训中的应用效果[J]．广西医学，2017，39（8）：1281-1282．

[7]贺吉群，谢伏娟．硬式内镜清洗依从性问题和流程改进[J]．中国内镜杂志，2012，18（3）：304-306．

[8]杨大锁，吴晓明．基于ISO9001标准持续改进医院质量管理体系的有效性[J]．中国卫生质量管理，2014，21（3）：52-55．

[9]徐中芹，杨亚，曾兰，等．心内科护理标准化操作规程的构建[J]．中国实用护理杂志，2015，31（1）：30-32．

[10]王丽华，郭水华．SOP在消毒供应中心手术器械管理中的应用[J]．浙江医学教育，2015，14（5）：31-32，38．

[11]李婷婷，高兴莲．手术器械管理标准操作规程视频教学培训效果评价[J]．中国感染控制杂志，2017，16（9）：870-872．