急性痛风性关节炎的中医药治疗进展

李莉，马金荣，李红霞，裴国超

（河北省沧州中西医结合医院肾病科，河北 沧州 061001）

0 引言

痛风性关节炎（Gout）是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少使血尿酸浓度超过正常范围引起的一种晶体性关节炎，高尿酸血症为其生化基础，其临床特点为高尿酸血症及反复发作的痛风性关节炎，易累及肾脏，引起间质性肾炎，后期常出现痛风石沉积、尿酸性尿路结石、关节功能障碍甚至畸形等。随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，高尿酸血症的患病率呈逐年上升趋势，中国成人高尿酸血症患病率达8.4%～13.3%[1-2]，痛风的发病率亦随之逐年递增，有研究预计，在21世纪痛风性关节炎将成为仅次于糖尿病的第二大代谢病[3]。目前，急性痛风性关节炎尚无根治的办法，西医多以秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素等缓解临床症状，这些药物起效虽快，但对人体肝肾功能及消化道损害明显[4]。而越来越多的现代药理学研究发现中医药对于急性痛风性关节炎的治疗具有很好的疗效。本文将急性痛风性关节炎中医学治疗进展加以概括归纳，从发病机制、内治法、外治法、内外合治法进行论述。总结如下。

1 发病机制

急性痛风性关节炎属于中医学“痹证”“热痹”“白虎历节病”“走游风”等范畴。早在《黄帝内经·灵枢》中即有“足阳明之下，血气皆少则无毛，有则稀（而）枯悴，善痿厥足痹”的记载。关于痹证的病因病机，《素问·痹论》提出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，认为本病多由人体正气不足、外感六淫之邪，内外合邪，闭阻经络，气血不通，不通则痛。汉·张仲景《金匮要略》中记载“病历节不可屈伸疼痛”皆由“风湿”“风血相搏”所致。元·朱丹溪创立“痛风”病名，《格致余论·痛风论》记载“彼痛风者，大率因血受热己自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也”，“寒湿郁痹阴分，久则化热攻痛”，认为痛风产生或因血虚，或因血热，酿生湿热痰浊之邪，郁痹经络而成。清·陈歧《医学传灯》云“痛风者，遍身疼痛，昼减夜甚，痛彻筋骨，皆由肝经血少火盛，热极生风，非是外来风邪”，认为痛风乃肝经湿热所热。而现代医家多数认为，急性痛风性关节炎系因先天禀赋不足，脾肾亏虚，加之饮食劳倦、过食辛辣腥腻、膏粱厚味、外感邪气、情志不调、环境等因素诱发。基于系统综述的急性痛风性关节炎病机研究[5]显示，痛风急性期病机主要涉及湿热内蕴、热毒炽盛、瘀血内停、痰浊内阻、风邪入侵、寒邪入侵、脾气亏虚、肝肾亏虚、经络不通、少阳郁热共十种证候病机。按照证候病机频次由多到少排列，分别是湿热内蕴、瘀血内停、经络不通、热毒炽盛、风邪入侵、脾气亏虚、肝肾亏虚、痰浊内阻、寒邪入侵、少阳郁热。

2 治疗方法

急性痛风性关节炎主要表现为足趾关节皮肤红肿、灼热、疼痛，行走困难，昼轻夜重，尿赤，烦渴汗出，甚则全身发热；舌绛红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。相关中医药研究大多以中药内服、外敷、熏洗为治疗方法，在辨证论治基础上，以治疗本病的常规西药作为对照组，对单味中药、经方、验方、自拟方治疗急性痛风性关节炎进行疗效观察与安全性分析。

2.1 中医内治法

李娟娥等[6]采用循证医学的方法，通过检索数据库，将1296例患者纳入口服中药治疗急性痛风性关节炎的随机对照研究，评价单用中药治疗急性痛风性关节炎的临床疗效和安全性，Meta分析结果提示，单纯口服中药在改善急性痛风性关节炎方面较西药对照组存在优势，且未发现明显不良反应，说明单用中药治疗急性痛风性关节炎患者的疗效值得肯定。

朱远飞[7]根据中医理论分析，痛风性关节炎病理大抵是虚、瘀、痰、毒、湿、热六种，无论是哪种类型的痛风性关节炎，都需要应用利湿、解毒及泄浊的药物。治疗急性痛风性关节炎的中药大概有850味，治疗痛风的高频药物排名靠前的为苍术、黄柏、土茯苓、绵萆薢、牛膝、泽泻、甘草、威灵仙、山栀子、车前子、薏苡仁等。孙益等[8]基于数据挖掘技术的中医药治疗痛风临床用药分析研究显示，痛风急性期以湿热蕴结型、痰湿阻滞型为主，中医学认为“急则治其标”，主要采用清热利湿、除湿化痰、化瘀祛浊等，处方集中在四妙汤、薏苡仁汤、宣痹汤、白虎加桂枝汤等，药味集中在苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、泽泻、土茯苓、甘草等。

王芳等[9]观察四妙五苓散加味治疗急性痛风性关节炎的临床疗效，以秋水仙碱口服作为对照组，治疗2周后两组患者的关节红、肿、痛、活动受限等症状均有好转，总有效率治疗组明显高于对照组，且血沉及血尿酸水平显著降低。

唐志童[10]应用宣痹汤加减治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎，以依托考昔片作为对照干预，结果显示，两组在改善痛风症状、降低血尿酸水平方面效果相当，而出现的不良反应种类及人数方面，治疗组少于对照组。

王挺挺等[11]采用白虎加桂枝汤合四妙丸治疗急性痛风性关节炎32例，对照组采用西药治疗，疗程为10d。治疗组总有效率为93.75%，对照组为75.00%，治疗后2组血尿酸、血沉、血白细胞计数及超敏C-反应蛋白均较治疗前降低（P＜0.05）且治疗组血尿酸、血沉、白细胞计数改善程度与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

何力[12]以桂枝芍药知母汤加味治疗急性痛风性关节炎45例，在临床总有效率、降低血尿酸、血沉、超敏C反应蛋白方面效果均优于秋水仙碱治疗，且不良反应少，有广阔的发展前景。

江崛等[13]采用当归拈痛汤合三妙丸治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎，研究结果显示，当归拈痛汤合三妙丸能有效控制急性痛风性关节炎（湿热蕴结证）的临床症状体征，其减轻疼痛、降低血尿酸含量的效果均优于秋水仙碱片联合美洛昔康分散片治疗的对照组，可能与其更能显著降低血清Diekkopf-1和抗酒石酸酸性磷酸酶5b水平相关。

莫小书[14]应用萆薢蠲痛汤治疗急性痛风性关节炎，对照组用塞来昔布胶囊合别嘌醇片口服治疗，发现萆薢蠲痛汤较西药组能明显改善患者的关节症状、减轻炎症反应，降低血尿酸、血沉和C反应蛋白（CRP）水平。

郭玉星等[15]开展蠲痹历节清方治疗急性痛风性关节炎的临床研究，并与依托考昔片治疗进行对照，发现两组均能明显改善关节红肿疼痛症状，CRP、ESR较治疗前均明显降低，治疗组较对照组血清炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6下降明显，不良反应发生率低，表明蠲痹历节清方能有效缓解急性痛风性关节炎临床症状，降低生化免疫指标，且毒副作用小。

2.2 中药外治法

在外用中药治疗急性痛风性关节炎方面，张景岳所著的《景岳全书》卷五十四中记载：使用樟木屑一斗，用水煮沸后将樟木屑放于水中浸泡，待水温合适后，将患肢放于桶中熏洗，其功甚捷。治疗急性痛风性关节炎的外用散剂、膏剂能使药力直接渗入病灶，促进尿酸排泻，药物多为清热解毒燥湿之品，如大黄、黄柏、黄连、连翘、紫花地丁；活血化瘀消肿之药，如川芎、乳香、没药；祛风湿之药，如青风藤、透骨草、老鹳草、威灵仙。

郭艳枫等[16]以64例老年性痛风性关节炎患者为研究对象，随机分为对照组和治疗组，对照组予口服非甾体消炎药治疗，治疗组在对照组的基础上予生大黄粉醋调外敷患处治疗，以患者关节疼痛、关节肿胀、关节活动度及安全性作为疗效评估指标。结果显示治疗组疗效总有效率达87.5%，明显高于对照组的56.26%。

周静等[17]采用中医外治法治疗50例急性痛风性关节炎患者，治疗组给予消痛酊湿敷联合金黄膏外敷治疗，对照组给予塞来昔布胶囊口服治疗，发现两组总有效率均有所提高，治疗组ESR、CRP较对照组明显降低。

王爱民等[18]通过观察外敷肿痛消治疗急性痛风性关节炎，对比西药双氯芬酸钠缓释胶囊治疗急性痛风性关节炎，发现肿痛消对急性痛风性关节炎有较好的疗效。

阳初夏等[19]观察四妙勇安汤煎汤内服兼如意金黄散外敷治疗急性痛风性关节炎的疗效，对照组予以秋水仙碱口服治疗，1个疗程后治疗组总有效率为94.3%，明显高于对照组，且治疗前后对比尿酸降低显著。

程征等[20]观察如意金黄散穴位贴敷治疗急性痛风性关节炎的临床效果，对照组采用西医常规治疗，治疗组在此基础上加用如意金黄散穴位敷贴治疗，结果显示治疗组能明显改善疼痛症状，提高治疗总有效率。

2.3 中医内外合治法

焦力[21]运用知柏地黄汤加减联合中药外敷治疗48例急性痛风性关节炎患者，药物组成：100g、桑枝100g、伸筋草50g、鸡血藤50g，上述药物水煎后，先熏蒸，再烫洗足部，最后用药渣外敷患处；对照组47例予秋水仙碱片治疗。结果显示治疗组能有效改善患者关节的疼痛、肿胀、屈伸不利，降低尿酸、血沉水平，且效果优于对照组。

张弛等[22]用四妙散加减内服结合水调散外用治疗急性痛风性关节炎，治疗组总有效率为92.5%，疗效显著，明显高于口服扶他林片治疗的对照组。

陈方等[23]选取120例急性痛风性关节炎患者，治疗组60例应用土家药（外敷方：鸟不落、六月雪、烂篱笆树根）内服外敷，上药为末，温水调匀后外敷，对照组口服秋水仙碱治疗。结果治疗组关节疼痛指数减轻优于对照组。

佟颖等[24]观察祛湿泄热消痹方联合消瘀软膏治疗急性痛风性关节炎的临床疗效，对照组口服秋水仙碱治疗，两组治疗后症状体征均较前缓解，CRP、ESR明显下降，治疗组不良反应发生率低，血尿酸、黄嘌呤氧化酶较前明显下降，与对照组比较有统计学差异。

王喜亮[25]采用四黄散外敷联合西药治疗57例急性痛风性关节炎患者，治疗后关节疼痛症状全部缓解，血尿酸、ESR、CRP降至正常。

此外，近年来还有报道根据辨证及临床经验采用自拟方或院内制剂治疗也取得了较好的临床效果，如清热养阴除湿汤、清消痛风汤、痛风汤、浊瘀清汤、三黄胶囊、痛风清消颗粒等，均能显著改善患者红、肿、热、痛等症状及实验室相关指标，效果或与西药治疗相当，或优于西药治疗。

3 小结与展望

中医药在治疗急性痛风性关节炎方面虽积累了一定的经验，具有一定的优势，体现在：①中医中药注重辨证论治，强调因人制宜，整体观念较为突出。②中药汤剂在配伍上讲究君臣佐使的配合，药物之间的相互作用，可以抵消或降低一部分药物的毒副作用。③口服中药汤剂的药物组成灵活多变，其个体化的治疗方案，可以更好地服务于临床。④中药内服治疗急性痛风性关节炎不良反应发生率明显低于单纯口服西药，并且中药口服治疗急性痛风性关节炎的有效率优于单纯西药治疗[26]。

但仍存在着一些问题，如：①缺少临床研究的大样本量，缺少统一的疗效评价标准，使研究结果的可信度和客观性受到了影响。②针对经中药治疗后的患者复发率研究尚无较明确的观察报道，痛风性关节炎中药治疗的长期疗效并不明确。③痛风性关节炎尚无明确的辨证分型。急性痛风性关节炎归属热痹湿热蕴结型，是为诸多医家所认可的；但相对于痛风性关节炎缓解期来说，诸多医家众说纷纭，其辨证分型目前尚未明确[27]。④动物模型的不稳定性；缺乏药物作用机理的深入研究；这些都制约着中医药对治疗急性痛风性关节炎的进一步研究。由此观之，如何使中医中药治疗更好地应用于临床，需要进一步研究探索。