四妙勇安汤治疗宫颈癌术后下肢水肿临床经验

黄 丽 项敏泓 李青松 张兴儒刘龙民 赵艳青 贾元玲

（上海中医药大学附属普陀医院眼科，上海 200062）

四妙勇安汤首见于华佗《神医秘传》，清朝鲍相璈将其命名“四妙勇安汤”记载在《验方新编卷二》中。本方由金银花、玄参、当归、甘草四味药，具有活血通络、清热解毒养阴的功效。原方是用来治疗热毒脱疽的典型方子。刘龙民教授取其活血祛瘀的作用，治疗宫颈癌术后淋巴回流受阻的病例，取得了良好的效果。宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，我国的发病率约占全国肿瘤发病率的1/3[1]。近年来宫颈癌术后下肢回流受阻在临床十分常见，是宫颈癌术后常见的并发症[2]。宫颈癌术后淋巴结回流受阻的的发病率高，国外的一项回顾性分析显示下肢淋巴水肿的发生率为12.6%，其中69.4%的病人在术后2年会被确诊[3]。下肢淋巴水肿严重影响人们的生活质量及生活健康，因此人们在不断对宫颈癌术后下肢淋巴结回流受阻的治疗探索中总结出不同的治疗方法。目前通过体育锻炼、药物治疗、微波热疗等方法均取得一定的疗效。在中医药领域中，宫颈癌术后淋巴回流受阻属于水肿的范畴。刘龙民教授多年的临床经验探索及积累总结，运用四妙勇安汤治疗下肢取得了良好的临床疗效。现报道如下。

2017年6月3 日赵某，女，58岁，初诊时间：2017年6月20日。2016年3月因“子宫切除术后，反复左下肢肿胀1年余，加重3月”来我院就诊。患者2016年3月于华山医院因宫颈癌行子宫切除术，并行局部淋巴结清扫，术后有轻微的左下肢水肿，经过检查确诊为下肢淋巴结回流受阻（患者口述，具体报告未见），予以口服西药治疗（具体不详），稍有缓解，此后反复发作，症状较轻，未予以重视。本次就诊3月前患者左下肢水肿明显加重，皮肤弹性稍。无双下肢疼痛、瘙痒、肿胀，无发热，无间歇性坡行。患者自觉偶有右上腹部隐痛，痛隐肩背。无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无胸闷、心慌，无胸骨后疼痛。查体：左下肢水压之凹陷即起，肿至左膝，皮温未有升高，未见下肢静脉曲张，右上腹部疼痛，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无腹壁静脉曲张，皮肤及巩膜未见黄染。既往史：否认高血压、糖尿病病史、冠心病等慢性病史，有慢性胆囊炎4年，平时未规律服药。有脑梗病史1次，未留有明显后遗症。否认烟酒史。否认乙肝、结核等慢性病史。否认食物、药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。刻下：患者目前左下肢中度浮肿，患者自觉偶有右上腹部隐痛，痛隐肩背。二便调，夜寐安。舌苔腻。脉细。2017年6月10日辅助检查：颈动脉：双侧颈动脉斑块形成，双侧颈动血流通畅。头颅MRI：右侧基底节区腔隙灶，左侧基底节区小囊肿考虑，桥脑小软化灶，请随访；两侧半卵圆区及额叶多发缺血灶；老年脑改变。头颅MRA：未见明显异常。中医诊断：水肿。治则：活血化瘀、利水消肿、行气止痛。方药：金银花12 g，玄参15 g，当归12 g，赤芍10 g，猪茯12 g，茯苓12 g，泽泻10 g，苍术12 g，白术12 g，车前子15 g，柴胡10 g，香附10 g，郁金10 g，生黄芪30 g，蒲公英20 g，生地黄12 g，猫人参20 g，猫爪草15 g，鸡内金10 g，苏梗10 g，益母草20 g。

2017年6月27 日二诊：诸症缓解，右上腹部仍有疼痛，肝经不通，效不更方，加元胡10 g。

2017年7月4 日三诊：患者服药后，无特殊不适。继续原方治疗。

辨证论治：患者宫颈癌术后，淋巴结清扫导致淋巴管发生狭窄，甚至是闭塞，使四肢远端淋巴回流受阻，从而导致患者左下肢水肿。在中医领域中当属于“水肿”的范畴。中医认为手术造成脉络受损，导致经脉阻塞不通。久病伤及气血，气血亏虚，气虚血行不畅而为瘀。瘀血日久影响精液的运行，加之气虚脾胃失去运化水湿的作用而致下肢水肿。气虚无以化湿浊则见苔腻，瘀浊不散则在辅助检查中可见患者双侧颈动脉有斑块。患者有过脑梗病史，及目前头颅MRI检查见右侧基底节区腔隙灶，两侧半卵圆区及额叶多发缺血灶。本病以气虚为主，血瘀为标，故予以补气活血化瘀，利水消肿。刘龙民教授以四妙勇安汤加减，取其活血化瘀之功。

本病案的方药以四妙勇安汤加减为主方，方中君药为金银花，其具有清热解毒的功效，可清肺、心、胃之热毒，亦可清除由瘀血、水湿内停形成的郁热。玄参为臣药，药性苦寒而质润，既可泻火解毒，又可凉血清热，并能滋养阴液，软坚散结，还可祛除瘀血形成的癥瘕积聚，君臣相合清除血分之热毒，热毒消失。当归为佐药，是为血中之气药，其具有养血活血、行气止痛、祛瘀生新的作用。玄参为可助金银花清热解毒，为佐药。共奏活血化瘀之效，以减轻淋巴回流受阻治疗水肿。本案例方药中运用五苓散加减增强其利水消肿之功效。益母草归肝、心、膀胱经，具有活血化瘀、利水消肿的作用。尤宜治疗水瘀互结的水肿。方中加用车前子加强利水消肿的作用。以柴胡疏肝散加减疏肝解郁，行气止痛，方中香附为治疗气郁之要药，苏梗理气，共同疏解肝经气郁，治疗患者右上腹隐痛，痛引肩背。患者久病易致体虚，予以鸡内金健胃，以固气血生化之源。生芪益气，共补益脾胃之气，助其运化水湿。生地黄滋阴以防久病气阴耗伤。宫颈癌在中医领域中可视为瘀毒内结，加之瘀血、水湿内停易生热，故加用蒲公英、猫人参、猫爪草清热解毒。

四妙勇安汤对于脑部缺血灶及颈部血管斑块也有作用。研究表明四妙勇安汤中金银花的主要活性成分是绿原酸，有明显的抗肿瘤、抗氧化的作用[4]。现代临床应用中还发现四妙勇安汤能抑制炎症因子、血管中脂质过氧化及斑块的形成，应用于治疗脱疽[5]、血栓性脉管炎[6]、糖尿病足[7]及冠心病[8]。张军平[9]研究表明四妙勇安汤通过抗炎，抑制基质降解和脂肪沉积达到稳定斑块的作用，因此本病例应用此方对于抗癌及抑制颈部血管斑块继续形成及稳定斑块具有很好的效果。

二诊中患者诸症减轻，仍有中上腹部疼痛，故加元胡活血止痛。元胡首载于《雷公炮炙论》，归肝、脾、心经，具有活血、行气、止痛的效果。元胡无论对何种疼痛均有效，尤其治疗心腹疼痛较为常见。在《本草正义》中记载主治一切肝胃胸腹诸痛。故在本案例中用于治疗肝经郁结所致疼痛。在三诊中患者其余症状虽减，但仍在，故继续原方治疗。

按语：本案例应用四妙勇安汤，针对下肢水肿取其活血化瘀的作用，针对宫颈癌取其抗癌的作用，针对颈动脉斑块及脑部多发缺血灶，亦取其活血化瘀及稳斑、抑制斑块形成的作用。刘龙民教授将四妙勇安汤应用于治疗宫颈癌术后下肢水肿取得了很好的临床疗效。除此之外黄箫娜[10]及龚蔚[11]运用四妙勇汤加味治疗乳腺癌术后上肢水肿也表现出显著的疗效。

宫颈癌术后的水肿，针对其临床辨证，采取补气、活血化瘀及利水消肿。刘龙民教授取四妙勇安汤活血化瘀的作用在治疗宫颈癌术后下肢水肿具有显著的临床疗效。在中医领域宫颈癌术后下肢水肿的研究越来越深入，四妙勇安汤治疗子宫切除术下肢水肿后是何机制有待于进一步的临床及实验研究。

[1]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2010：325.

[2]孙小红，孔为民.宫颈癌治疗后下肢淋巴水肿的分析[J].实用癌症杂志，2015，30（1）:108-111.

[3]KimJH，Choi JH，KiEY，etal.Incidenceand risk factors oflower-extremitylymphedema after radical surgery with or without adjuvant radiotherapy in patientswithFIGOstageItostageIIAcervicalcancer[J].IntJGynecolCancer，2012，22（4）：686-691.

[4]罗磊，郭晓园.金银花中绿原酸的研究进展[J].农产品加工，2008(8):60-62.

[5]姜杰瑜，李义.四妙勇安汤加味治疗典型热毒型脱疽80例的临床体会[J].光明中医，2008，23(2):209.

[6]姜海英.四妙勇安汤治疗脱疽证3例[J].现代中西医结合杂志，2004，13(17):2318.

[7]祁涛，邹文凯，钱正宇，等.四妙勇安汤加味治疗糖尿病足30例[J].世界中医药，2007，28(4):435-436.

[8]朱寅圣.四妙勇安汤合生脉饮治疗冠心病120例[J].时珍国医国药，2007，18(11):2824.

[9]彭立，许颖智，张光银，等.四妙勇安汤稳定动脉粥样硬化斑块的机制研究[J].世界科学技术·中医药现代化，2011，13（2）:287-292.

[10]黄箫娜，吴政龙.四妙勇安汤加味治疗乳腺癌术后上肢水肿30例.河南中医，2014，34（12）：2398-2399.

[11]龚蔚.四妙勇安汤加减治疗乳腺癌术后上肢水肿验案举隅[J].南京中医药大学学报，2006，22(4):257-258.