中医诊断实训考试模式的构建※

简维雄 李 琳 凌 智 梁 昊 曾逸笛 杜 佳 王建国 刘旺华 胡志希

（湖南中医药大学中医学院，湖南 长沙 41020）

中医学是一门实践课程，其中的主干课程“中医诊断学”更是突出学习基本知识、训练基本技能。在当前学生人数增加，而教学附属医院数量有限，患者维权意识增强的矛盾下，让每个学生都接受到理论学习与实践操作完美结合教学显然难以普遍开展。为此在中医诊断学中开展实训教学尤为重要，我校中医诊断实训课程，依托国家精品课程、国家级教学团队、国家重点学科，迄今授课已逾10年，已形成规范标准的教学模式[1]。并且在2014年秋季从中医诊断学中剥离，单独成为一门课程，与中医诊断学并列共存。既然单独成为一门课程，必然也要建立自己的考核方式。为此本教研室形成并逐渐完善了“中医诊断实训”考核机制，以飨同道。

1 考核方式

实训考核的重点是临床基本技能。教学内容虽有教材支撑，但实训教学不同于理论教学，它突出的是在实际工作环境下，以学生参与教学，面对发现的问题，养成思维的习惯，掌握分析问题和解决问题方法。而且，我校“中医诊断实训”考核时间是最后一次课程，无法复习也没有时间复习。所以，一次考试不能体现出实训课程的独特性来，为此我们采用多点式与分站式结合的考评方式。

所谓多点式评价，包含问题回答、问题讨论，实训操作，图片辨识，临证思维多点测试。所谓分站式评价，包含平时成绩、实训报告、网络考试、笔试结合的考试。

2 考核内容

问诊、舌诊、望诊、脉诊、辨证、四诊综合等六部分技能实训。

3 方法和步骤

3.1 课堂（平时成绩） 在进行以上6项内容实训时，课堂提问与分组讨论结果计入平时成绩。“中医诊断实训”每节实训课都会按照10人为一讨论组，问诊、辨证、四诊综合课堂中，对如何收集症状、体征，以及辨证思路进行分组讨论。在舌诊、望诊实训课堂中会贯穿课堂提问，教师进行典型图片的分析后，随后选取50～70张的图片（图片数依据授课人数，人均1张）进行课堂提问，重在考察分析图片的思维过程。脉诊实训课，通过观察学生在诊察典型脉象，考察对诊脉的方法与注意事项掌握的情况。

3.2 实训报告 在批阅实训报告时会有一般项目成绩与重点项目成绩。一般项目成绩指的是实训报告完成的基本情况（完成度、准备性），重点项目成绩则包括对脉诊盲诊时的准确度。本教研室在脉诊教学时会选择典型脉象，分为两个步骤供同学们诊察，第一次明诊，诊察者与被诊察者之间无阻隔物，预先告知被诊察者的脉象特征，这部分考察内容属于前文谈到的脉诊方法的掌握情况。第二次暗诊，诊察者与被诊察者之间悬垂帘幕，这部分测重点是考察脉象结果，结果填写在实训报告上，作为重点项目成绩计入实训课期末课成绩。

3.3 网络考试 网络考试是在授课结束后进行，采用本教研室自行研制的“中医诊断考试系统”，题库在控制难易度后，随机组卷，在手机终端完成考试，重点是考察望诊以及舌诊。网络考试分为三部分内容，以证测舌、望诊图片辨识、舌象图片辨识。

（1）以证测舌。题干为症状描述，答案为5张不同的舌象图片。首先分析题干证型，再分析5张舌象图片的病机，选择最有可能舌象图片。此题目主要考察舌象的病机掌握。

（2）望诊图片辨识。题干为一张望诊图片，包括全身望诊、局部望诊内容。答案为5个体征描述。此题目主要考察望诊体征的判断。

（3）舌象图片辨识。题干为一张舌诊图片，答案为5个舌象描述。此题目主要考察对舌象特征的判断。3.4笔试 （1）四诊技能考核。按照执业医师考试要求，要求回答望诊、问诊、舌诊、脉诊的方法与注意事项。以及望小儿指纹、尺肤诊法、虚里触诊的方法。

（2）病案分析：采用医患对话形式。要求：①提取主诉；②描述“病位”和“病性”；③进行辨证分析；④确定证型。

实训考试的病案分析，与理论考试的病案分析不同。理论考试的病案都是教师按照教学、考试要求整理完成，符合门诊病历书写规范。而实训的病案来自于临床实践中，医、患双方的对话，不一定具备主诉、现病史、既往史、个人史、家族史的条理性，而且语言为通俗易懂的非专业术语。其中观察到体征、舌象，诊察的脉象都是以阐述症状表现，而不是直接提供。重点考察四诊综合能力，以及辨证分析能力。

4 实践过程及其结果

此次回顾性研究了近三年中医学专业2014、2015、2016三个年级（中医学5+3、针灸推拿专业、中西医结合专业、湘杏学院未纳入研究）1163名学生的实训考试情况。其中应参加考试人数1163名，缓考2人，实际考试人数1161名。综合成绩分析：成绩（78.59±9.5）分，试题难度0.21，试题区分度0.22。网络考试与笔试成绩分析：成绩（67.84±12.90）分，试题难度0.32，试题区分度0.30。

5 讨论

相比理论教学，实训教学在中诊开展时间并不算长，加之课时量远于与理论课时，以我校为例，中医诊断学理论教学80学时，实训教学32学时。在这种客观条件之下，无形中自有轻实训、重理论的思维。其次，理论教学的考试方案好设计，无论学生的反馈如何，教学如何依据反馈调整评价方式及内容，它终究是针对是“理论阐释”，以试卷的形式出现，如果一张试卷（期末）说明不了问题，就再来一张试卷（期中），如果依然说明不了问题，再加一张（月考、小论文）。而实训则不行，它是试卷无法解决的，或者说它是常规试卷无法解决的。因为中医诊断实训，考察的最基本的目标是四诊的方法，其次是熟悉症状、体征，即认识，而最终目标则是对诊察疾病的方法融会贯通。这种以操作为目标的教学，试卷难以完全替代。从操作的角度而言，应用患者或者标准化病人的考试应当是最佳方案，但正如前文所言患者目前难以应用于前期教学中。而标准化病人目前只是应用于教学中，由于考试中需要新的标准化病人且数量较多，所以短期之内也难以开展。为此部分操作，结合符合实训特征的试卷依然是一段时期的主流。

就实训考核模式的探索目前多个院校已经进行了广泛研究，其中长春中医药大学基础医学院已在中医诊断学实训中进行了有益的探索，从发表的文章分析，重在技能方法学的评价，是符合实践教学的一种评价方式[2－3]。本教研室结合已有的教学模式以及授课人数规模探索了符合我们的多点、分站式考评方式。通过对综合成绩分析发现，试题难度0.21，试题区分度0.22，难度中等，区分度中，似乎尚未达到实训考核目的。其实这种对成绩的难度、区分度的计算方式更符合试卷分析，而在综合成绩中包含有平时成绩与实训报告所以有一定偏差。为此进一步分析网络考试与笔试部分成绩，试题难度0.32，试题区分度0.30，难度较难，区分度良，试题属于可接受。这是因为综合成绩中包含了平时成绩和实训报告，平时成绩一般在85～96分，实训报告成绩70～90分，也正是这两项成绩导致综合成绩效果不佳。为此，本教研室将降低平时成绩与实训报告分值比例，增设考试项目，将笔试部分的四诊技能考核，模拟执业医师考试方案，实行口述与操作相结合的测试方案以提升实训教学效果，突显操作的重要性。其次实训教学内容中含有脉图检测、甲襞微循环、计算机辨证等实验课内容，而考试中未涉及。这部分课程以操作为切入点，重在扩展性思维的建设，为此我们将在5+3班级中进行试验思维考核的建立，逐步推广至5年制班级，建立更加合理的中医诊断学实训考评方式。

[1]胡志希，周小青，袁肇凯，等.中医诊断学临床技能实训模式的构建与探索[J].医学信息，2013，26(4):27-28.

[2]杨宇峰，杨晓阳，徐娜，等.中医临床技能实训教学考核体系构建与实践[J].辽宁中医药大学学报，2013，15(8):132-133.

[3]熊丽辉，尚晓玲.中医诊断学实训考核改革与实践[J].中国中医药现代远程教育，2015，13(2):98-99.