联想法在医院门诊中药房实习带教中的应用

华成坤 梁文能 苏慕霞 李建芬 朱桂芬 胡国辉

（广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405）

教学医院承担医学院校学生的实习带教任务，门诊中药房是中药学和药学学生实习的一个重点部门。那在实际工作中，门诊中药房的带教老师应如何做好带教工作呢？正确的带教能使学生在完成实习之后，知识结构有一个质的飞跃。在实习之前，一定要让学生了解实习的目的：一是在实际工作中复习在学校所学的知识，增强记忆；二是将所学知识与工作实际联系起来，增强解决实际问题的能力；三是要思考所学知识的内涵与外延，将知识变成自己的能力；四是在实习过程中，挖掘和培养自己的兴趣，努力做到一专多能，为以后的实际工作夯实基础。

门诊中药房实习带教涉及的内容多而杂，如果没有用心实习，流于表面，比如对形状各异的中药饮片熟视无睹，那么，实习效果会大打折扣。经笔者了解，还有一些实习的学生，刚到中药房，觉得什么都很新奇，但用不了几天，就会觉得在中药房学不到什么，原因是多方面的，一是学生自己重视不够，二是带教老师没有引导学生做好相关联想。如果学生能带着问题来实习，而带教老师也能做到相应的联想带教，相信学生在中药房实习会有满满的收获。

那什么是联想法呢？利用由此及彼的思维方法进行再创造的心理活动，即为联想法。联想法是一种创造性思维方法。联想法可以分为以下三种：（1）相似联想：大脑受到相应刺激后会，经大脑创造性联想到与这一刺激相近似的事物的思维方法；（2）接近联想：一个事物在时间或空间上与另一事物相接近，并经大脑再创造的思维方法；（3）对比联想：一个事物与另一事件在某些方面存在相反或相对的属性，两相比较，在大脑形成反差或能深刻突出不同点的思维方法。下文通过对一些具体例子来说明联想法在门诊中药房实习带教中的重要作用。

1 相似联想

1.2 名称相似联想 名称相似的中药，初学者容易混淆，可以列表总结，最好是列出名称、来源、功效等，作比较学习：半边莲与半枝莲，人参与西洋参，九节菖蒲与石菖蒲，山豆根与北豆根，五加皮与香加皮，西红花与红花，沉香、降香与檀香，羌活与独活，佩兰与泽兰，党参与明党参，黄连与胡黄连，木瓜与野木瓜，地稔与岗稔，鸡骨香与鸡骨草，麦冬与天冬，神曲与建曲，鸡屎藤与鸡血藤等等。在中药的调配过程中，出现差错的原因之一就是药名相似！因此在实习时期就做好了相似药名的联想总结，利于在以后的工作中，少犯此类错误。

1.3 “望文生义”联想 中药名称很多，又来源很广。其中有很多名称很直白，看药名就可以知道其中的重要信息。如麦芽，是大麦的成熟果实经发芽干燥而得的麦芽的炮制加工品，要注意，是大麦，不是小麦；又如莲子、桑叶、猪胆汁、荔枝核、冬瓜皮等等，都可以从药名而知道具体是什么药。但有时对同一个药，各朝代、各地区都可能有不同叫法，这就要留意其名称的沿革，例如：天花粉“望文生义”应该是“粉”，但所见“天花粉”为何不是“粉”？其实唐代之前称“天花粉”为栝楼根，宋代才有“天花粉”的叫法，《本草纲目》记载：“其根作粉，洁白如雪，故谓之天花粉。”[2]而在近代之后，已不再生产“天花粉”了，而又回到唐代之前直接以根切片入药，因此，天花粉现在已经“名实不符”了。但在带教过程中，笔者告诫学生，对于自己不熟悉的品种，不能单看药名而臆测，否则很容易犯错。

1.4 功效相似联想 现代《中药学》一般以功效分类，分为解表药，清热药，泻下药等等，但各药又有各药的个性，而且很多药又是多功效的。比如大黄，既是泻下药，又是清热药，还是活血化瘀药。曾有一实习生询问笔者，大黄是泻下药，怎么有些老师没有后下处理？笔者回答：大黄是泻下药，这很正确，但泻下也分峻下、轻下、缓下和润下，而且大黄还广泛应用于清热解毒、清泄湿热、活血化瘀等方面；要根据功效发挥方向来选择相应的使用方法。因此，要利用好功效分类法来联想归类，但不能以此来固化自己的思维。

1.5 不良反应联想 中药的安全使用也是带教工作的一个重点，如肝损伤联想的黄药子；肾损伤联想的细辛、马兜铃；心损伤联想的附子、川乌；目昏联想的吴茱萸、猪苓、泽泻等等，不一一举例，应引导学生广泛联想，并在以后的实际工作中不断总结，才能更好地保障民众的用药安全。

2 接近联想

2.1 药用部位联想 有些植物的不同部位可提供不同的药源，还有些全身都是宝，通过联想学习，可以加深认识。桑白皮、桑叶、桑枝、老桑枝与桑椹；莲子、莲蓬、藕节、荷梗、莲须与荷叶；玉米心与玉米须；扁豆、扁豆衣与扁豆花；天花粉、瓜蒌仁与瓜蒌皮；广东海桐皮与木棉花，麻黄与麻黄根；当归与当归尾；大腹皮与槟榔等等。同一株植物的不同部位，功效或相近、或不同、甚至相反，这是一个很有意思的现象，笔者在带教过程中，引导学生作接近联想并作对比联想，以激发其联想能力，将被动学习变成主动研究。

2.2 来源联想 一个药来源有多个，中药房一般只有一个，注意查相关资料联想补充学习，在外面见到不同于习见的一些饮片，不能鲁莽断定为非正品，而要先判断其来源是否有多个。比如川贝，按性状不同分别称“松贝”“青贝”“炉贝”和“栽培品”[1]，外形有差异，注意联想总结。《中国药典》记载还有很多是多来源中药，如柴胡、麻黄、甘草、淫羊藿、百合等等。还有些品种只有一个来源，但有多个变种，也要注意总结，并加以联想，增加思维网络连结点，在思维的深度和广度上不断拓深和拓宽，如陈皮，为芸香科植物橘及其栽培变种的成熟果皮，其中广陈皮是橘的栽培变种茶枝柑的成熟果皮。另外，生物具有多样性，就算是同一个来源，在性状上也会有差异，在以后的工作中也不能轻易给一些看似不正常的饮片下非正品的结论，而要综合鉴别。

2.3 生活实际联想 中医药根植于人们生活中，在我们没有学习中药学之前，都会或多或少地接触过一些动植物等，有些知道是中药，有些也不一定知道是可以入药，在带教过程中，适当地联系生活实际，引导学习联想，会引起一些共鸣，如在带教干姜时，很多同学会问：干姜是不是菜市场里那些生姜，晒干即可？可以在此时，引导学生联想：在生活中，生姜干了之后，在外形和味道上与干姜有什么区别？其实，菜市场里卖的生姜和中药的干姜既有联系，也有区别：相同的地方，来源都是姜科植物姜的根茎，但普通的生姜在种的时候要有田间培土措施，而药用姜则不需要田间培土，在冬季采收加工。因此，药用姜的根茎接触阳光的时间更长，内涵物更充足，香气更浓烈，味道更辛辣，温中散寒力量强。

可以作生活实际联想的还有：冬瓜皮、西瓜皮、芒果核、荔枝核、海螵蛸、桑螵蛸、蝉蜕、山楂、僵蚕、蚕砂、淡豆豉、乌豆衣、百合、蒲公英、橘核、橘络、陈皮、咸竹蜂、全蝎、大腹皮、棕榈炭、玉米心、玉米须、石榴皮、艾叶、苦瓜干等等，很多学生日常生活中都会听过、见过或用过，在带教中应引导学生联想其记忆深处对中药的朦胧认识，并引导其通过中医药理论去深入理解和使用。

艰苦的生活常常让我咀嚼出咸咸涩涩的滋味，因为其中掺和着辛酸的泪水。我终于缄口不提过往，开始重拾书本读书。

2.4 气味联想 中药的气味丰富，很多有特殊的气味，在带教老师的指导下，有针对性地对一些中药饮片进行闻和尝，多维度刺激大脑，由气味可以联想到中药，中药又可以联想到其气味，甚至有些中药或闻或尝之后，气味终生难忘，这样可以直观地增加对中药的感性认识，增强学习的效果。如在带教老师的监督下尝一尝细辛，可以更深刻地理解“细辛”这个药名的意义。下面举例一些常用的带教中药：闻：甘松、肉桂、吴茱萸、干姜、冰片、补骨脂、白芷、藁本、独活、羌活、石菖蒲、当归、川芎、薄荷、荆芥穗、鱼腥草、陈皮等等；尝：细辛、五加皮、五味子、山茱萸、黄连、苦参、龙胆、山豆根、枸杞子、甘草、甜叶菊、肉桂等等。然后，可以在此基础上，再引导学生回过头来深入复习中药的四气五味，联想记忆相关信息，这样，学生对中药性能的理解会更加深刻。

2.5 方剂联想法 方剂学是中医药学的独特理论。方剂不仅仅是增效、减毒，更重要的是产生了新的功效！方剂是中医综合应用中药的法宝！是中华民族智慧的结晶！是世界医学史独一无二的瑰宝！

在中药房实际工作中，熟悉方剂是审方的基础。方剂的两个基本知识点是：配伍和药物剂量。在实习带教中，引导学生将一个个中药与方剂相联想，可以更好地掌握中药的个性。如柴胡，主要有三个功效：一是疏散退热，二是疏肝解郁，三是升举阳气。这三个功效如何在临床中发挥？与方剂联想，可以很快掌握这三个功效。柴胡在小柴胡汤中主要是发挥疏散退热的功效；在逍遥散中主要发挥疏肝解郁的功效；在补中益气汤中主要发挥升举阳气的功效。再深入联想，为什么在这三个方中会发挥不同功效？一是与什么药配伍，方以类聚。二是柴胡剂量：发挥疏散退热的功效，剂量宜大；而要升举阳气，剂量宜小。通过对方剂的联想，中药的功效就生动起来了，不再只是一些生硬的条文，对功效也能知其然，而且知其所以然。

2.6 法象药理学联想 法象药理学是以中药的“象”来解释中药的功用的一种理论，虽然有些有牵强附会的嫌疑，但“取类比象”的思维方法体现了东方的智慧。而对于一些中药的功用，用法象药理学的联想法，非常有趣，易记，例如：桑寄生如胎儿寄生于母体，所以桑寄生有安胎的功效；煮老鸡，下几粒山楂，很快可以煮烂，因此山楂有消肉积的功效；蜈蚣擅长钻洞游走，所以蜈蚣有通络的功效。就算是在现代，也有很多中医在解释某些药物功用时，也会引用这方面的内容。还有很多中药都可以用法象药理学来联想认识：蝉蜕、虻虫、水蛭、琥珀、通草、泽泻、海浮石、浮小麦、朱砂、茯神等等。在带教过程中，如果学生想深入了解，可以指导其参考李东垣的《药类法象》，张元素的《珍珠囊》，李中梓的《医宗必读》，李时珍的《本草纲目》等，里面都有法象药理学方面的论述。法象药理学联想在实习带教中应用，能充分发挥学生的想象力、创造力，可以提高实习的效果。

2.7 中药故事或社会事件联想 中药与具体的人和事相联想，有带入感和情景感，是中药带教的一个有力武器。

2.7.1 加深对相关中药的印象 很多与中药有关的故事、医案，或有趣，或神奇，或给人以警示，或宣扬正能量……在带教工作中，笔者会指导学生如何去阅读这类故事，从故事中学习中药，形象生动，记忆深刻。例如，对于车前子，初学者对于其利尿通淋、清肝明目、清肺化痰的功效掌握较好，但对于其渗湿止泻则可能理解不深刻。如果看了《名医类案》中的一则故事，就会对车前子能渗湿止泻理解充分，故事如下：“欧阳文忠公常患暴下，国医不能愈。夫人云：市人有此药，三文一帖，甚效。公曰：吾辈脏腑与市人不同，不可服。夫人使以国医药杂进之，一服而愈。召卖者厚遗之，求其方。但用车前子一味为末，米饮下二钱匕。云：此药利水道，不动真气。水道利，清浊分，谷脏自止矣。”[3]

2.7.2 提高对中药安全的警惕性 有很多人认为中药毒副作用小甚至是没有，容易放松警惕，其实不然，“是药三分毒”，中药的毒副作用应引起民众的足够重视，中药的毒副作用来源于方方面面，有炮制不当引起的，有品种错误引起的，有使用不当引起的，还有采收不当引起的等等。例如，五指毛桃药食皆宜，无毒，使用安全，而因服用五指毛桃中毒的事件时有发生，据报道[4]，服用五指毛桃中毒是因为钩吻生物碱中毒，中毒的原因是正规市场购买五指毛桃混有大茶药所致。为什么五指毛桃会混有钩吻呢？因为两者的生境相同，常常会发生混采。因此，在带教过程中，引导学生通过多方位联想，拓展对中药安全深度和广度的思考，这样在以后的工作中才不会落入窠臼。

2.7.3 可以提高分析问题 解决问题的能力 现代社会，丰富的资讯，人们可以接触更多外来药品，代购药品是一个不能忽视的事实存在，但信息的不对称，使得代购行为变得盲目，导致使用风险剧增。例如，很多人在网上代购美国的“小蜜蜂”紫草膏，其外包装盒上，标明含有“Comfrey”的成分，即俗称“紫草”，而网络平台的卖家宣称是“可以吃的药膏”。2013年6月29日中央电视台给予了相关报道：早在2001年7月6日，美国药品监督管理局FDA就在其官方网站上发出警告，由于“紫草”这种成分会对人的健康造成危害，甚至损害肝脏，要求厂家停止销售内服的含紫草成分的营养补充剂，外用时也不能用于开放式的伤口。可以看出，“小蜜蜂”紫草膏并不像网络平台上卖家宣传的那样安全。但央视最后也只是含糊地说紫草有很多种。那中药紫草还安全吗？这就要厘清“小蜜蜂”紫草膏所使用的“紫草”是不是与中药“紫草”的来源一样了。据2015版《中国药典》[1]，紫草“为紫草科植物新疆紫 草 Arnebia euchroma（Royle） Johnst.或 内 蒙 紫 草Arnebia guttataBunge的干燥根”。而“小蜜蜂”紫草膏的成分之一“Comfrey”，又称为雏菊、聚合草等，来源是紫草科植物聚合草Sympphytum officinale L.，其含有吡咯里西啶一类的生物碱，这是一类天然毒素，有严重的肝毒性，诱突变性和致癌等活性[5]。可以看出，虽然聚合草与中药紫草同科，但种属都不一样，就是说两者的植物来源不一样，不能混为一谈。另外，并没有中药紫草有肝毒性等的报道。因此，由于翻译的原因，而造成了同名异物的现象。综上，在带教过程中，指引学生通过“小蜜蜂”紫草膏事件的分析，对一些疑问综合相关信息予以甄别，可以增强学生解决实际问题的能力，而不会人云亦云。

3 对比联想

3.1 同一中药的不同炮制方法 生地黄，熟地黄；关黄柏，关黄柏炭；净山楂，炒山楂与山楂炭等等，在实习中不能仅限于表面知道有这些药有哪些炮制品种，还要综合各个知识点进行对比联想，要从炮制方法、性状、功效、临床应用、使用注意等等各方面作对比联想，要求学生一一道出，如此下一番苦功夫，会有意想不到的收获。

3.2 同一来源同一药用部位采收时间不同 药用植物一年四季的生长变化，使其药用部位的内含物含量不同，而致使功效不一。例如青皮与陈皮，枳实与枳壳，西青果与诃子，春麻与冬麻等等。通过引导学生作此类联想，让学生明白时间对于中药功效的意义。

3.3 作用部位与趋势联想 在中医临床中，会针对某一部位使用引经药或利用药性的升降沉浮等，使药效直达病所，增强疗效，如桔梗与牛膝，独活与羌活，旋覆花与菊花，川芎与白芷……通过引导学生作此类联想，可以使学生在以中的实际工作中，增强看懂处方的能力。

3.4 原植物交叉联想 有些植物药，一个中药的原植物有多个品种，而一个品种的植物又为多个中药提供药源，而且有些存在交叉的情况，如莪术、郁金与姜黄，2015版《中国药典》[1]收载：莪术为姜科植物蓬莪术CurcumaphaeocaulisVal.、广西莪术 Curcuma kwangsiensis S.G.Lee et C.F.Liang或温郁金 Curcuma wenyujin Y.H.Chen et C.Ling的干燥根茎。后者习称“温莪术”。郁金为姜科植物温郁金Curcuma wenyujin Y.H.Chen et C.Ling、姜黄Curcuma longa L.、广西莪术Curcuma kwangsiensis S.G.Lee et C.F.Liang或蓬莪术Curcuma phaeocaulis Val.的干燥块根。前两者分别习称“温郁金”和“黄丝郁金”，其余按性状不同习称“桂郁金”或“绿丝郁金”。姜黄姜科植物姜黄Curcuma longa L.的干燥根茎。可以看出，莪术与郁金的原植物有三种是一样的，姜黄与郁金的原植物也有一种是一样的，但使用部位不一，功效有别，这种情况很有趣，应多注意联想总结。还有很多这样的例子，如枸杞子，地骨皮与枸杞根；枳实与枳壳；白芍与赤芍等等。通过对原植物有交叉的中药品种的对比联想，可以更深刻地掌握中药品种知识。

3.5 地方习用品与药典品联想 中国幅员辽阔，各地都有各地的习惯使用的地方中药材，有些与全国的流通品种功效相似或相同，但来源不一，在带教过程中，通过引导学生对这两类品种的对比联想，增强对中药理论的理解。例如广升麻与升麻，广东王不留行与王不留行，广东海风藤与海风藤，广东土槿皮与土槿皮等。

3.6 性状相似药材的鉴别 这个属于中药鉴定的内容，是实习的重点之一，要多引导学生作对比，这样可以更好的掌握饮片的一些特征，特别是一些根茎类和全草类的中饮片，常常容易混淆，如：岗梅与白背叶根；白花蛇舌草与半枝莲；白前与白薇；东风橘与穿破石；土茯苓与菝葜；龙葵与白英等等。

4 小结

在中药房的实际工作中，有些知识点要下决心“死记硬背”，但也要注意学习的方法，特别是多注意联想总结，以上三个联想思维方法综合应用，可以巩固在学校所学的知识，并结合实际工作中的经验，形成一个多维度的记忆网络，使记忆更加牢固，也对中药材有更直观的认识，在应用时也能由此及彼，应用更加灵活。而且，在学校重点学习的是常用的一些品种，但在实际工作中，很多不是那么常用的，就要加深学习，还有很多是地方特色药材，更要努力学习，不断丰富自己大脑里的“中药数据库”。

百闻不如一见，在中药房实习有机会多见中药饮片实物，应该多作联想记忆，一个事物与越多的事物发生关联，这个事物就越难忘记。因此需要不断地联想总结，分清药材的前世今生、兄弟姐妹，不使实习流于表面，才能深刻掌握中药相关知识，提高实际工作能力。也只有形成自己的知识网络，并将知识点落到实处，才能将书本的知识或他人的经验变成自己知识，才有利于更进一步地学习或研究。笔者认为，要想在实习时进一步学好中药，联想法是绕不开的一个法门。

[1]国家药典委员会.中华人民共和国药典[S].一部.北京：中国医药科技出版社，2015：36，194，208，264，274，340.

[2]刘衡如，刘山永，钱超尘，等.《本草纲目》研究[M].北京：华夏出版社，2009：865.

[3]明·江瓘著.苏礼等整理.名医类案[M].北京：人民卫生出版社，2005：151.

[4]陈坤才，袁俊，谢朝军，等.2010—2012年广州市有毒动植物食物中毒分析[J].华南预防医学，2013，39（4）:97-98.

[5]黄民权.聚合草——一种引入的致癌植物[J].植物杂志，1999（1）：11.