非动脉炎性前部缺血性视神经病变全身危险因素分析

江汉秋，彭静婷，张晓君，王佳伟

非动脉炎性前部缺血性视神经病变（non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NA-AION）是中老年人急性视力下降的主要原因。一般认为该病是由供应筛板区和筛板后区的睫状后短动脉供血不足造成视盘低灌注或梗阻所致，然而，此病确切的发病机制并不明确。高危视盘或小杯盘比被认为是NA-AION发病的解剖学基础，但也有观点认为该特点仅仅是NA-AION发生的一个继发因素，而不是主要原因[1]。为此，本研究拟从全身危险因素方面寻找NA-AION的可能致病因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2007年1月-2015年12月首都医科大学附属北京同仁医院神经内科收治的符合NA-AION诊断标准的连续病例。

入选标准：①符合NA-AION诊断要点[2]：急性无痛性视力下降；有与生理盲点相连的特征性视野缺损；单眼相对性传入瞳孔障碍；急性期眼底视盘水肿、边界不清，盘缘有或无线状出血；荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）显示早期视盘区域性充盈缺损或延迟，晚期视盘渗漏呈强荧光；②排除其他眼部疾病或视神经疾病。

1.2 研究方法 收集患者基线资料包括性别、年龄、发病年龄、单/双眼发病、双眼发病间隔时间等。根据近年有关NA-AION危险因素分析报道，收集既往病史包括：高血压、糖尿病、高脂血症、外周动脉粥样硬化、脑梗死、心脏疾病、睡眠呼吸暂停、血液系统疾病、发病时高原居住史（海拔超过3000 m）等[3]。所有患者进行的评估项目包括：24 h动态血压监测、24 h心电图监测、颈动脉超声、头磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）。

部分患者出院前完成了夜间至少4 h睡眠监测。按照美国睡眠医学会（American Academy of Sleep Medicine，AASM）标准[4]判定睡眠相关的呼吸事件，并获得下列参数：呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI），血氧饱和度下降指数（oxygen desaturation index，ODI）和平均血氧饱和度。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），轻度：5≤AHI＜20；中度：20≤AHI＜40；重度：AHI≥40。夜间低氧血症，轻度：85%＜最低血氧饱和度≤90%；中度：90%＜最低血氧饱和度≤65%；重度：最低血氧饱和度＜65%。

按照性别对患者分组，比较两组之间的临床资料特点和辅助检查特点。

1.3 统计分析 采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析。计量资料符合正态分布，用表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较用χ2检验或确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 本研究共纳入患者357例，其中男性240例，女性117例，男：女约2∶1，发病年龄27～75岁，平均（50.9±9.5）岁，其中男性发病年龄（51.0±9.6）岁，女性（50.8±9.3）岁，两组差异无统计学意义。男性组单眼受累162例（67.5%），双眼受累87例（32.5%），女性组单眼受累90例（76.9%），双眼受累27例（23.1%），男性双眼受累较女性增多，差异有统计学意义（P=0.004）。双眼先后受累间隔时间最短为同时出现，最长时间间隔240个月，平均间隔约25个月。

2.2 NA-AION发病与危险因素 本研究中，患者常见的血管危险因素为高血压（222例，62.2%）、糖尿病或糖耐量异常（102例，28.6%）及高脂血症（210例，58.2%），且这3种血管危险因素常合并存在（324例，90.7%）。其他相关因素中，皮层下白质缺血性脱髓鞘病变较常见（195例，54.6%），脑梗死（21例，5.8%）及心脏疾病（23例，6.4%）相对较少。辅助检查显示：本组无颈动脉狭窄（＞50%）患者，存在颈动脉粥样硬化斑块者168例（47.1%），其他粥样硬化伴斑块的动脉还包括锁骨下动脉、无名动脉、下肢动脉等，发生率较低（27例，7.6%）。

男性患者伴有高血压、动脉粥样硬化斑块比率较女性多，差异有统计学意义。其他血管危险因素，包括糖尿病或糖耐量异常、高脂血症、皮层下白质缺血性脱髓鞘病变、既往脑梗死病史等，男性较女性偏多，差异无统计学意义。女性中心脏疾病多于男性，但其中冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率男性多于女性，差异有统计学意义（表1）。

2.3 NA-AION与睡眠呼吸暂停、夜间低氧血症的关系 本组患者共有225例患者完成了夜间至少4h入睡的睡眠监测。其中可以确诊为OSAS 108例（48.0%），夜间低氧血症患者127例（56.4%）。在所有低氧血症的患者中仍有19例不能诊断为OSAS（占夜间低氧血症患者的15.0%）。从患病的程度看，NA-AION患者中OSAS及低氧血症患者多为轻、中度，重度低氧血症并不多见。

诊断为OSAS的患者中，男性80例，其中轻度36例，中度18例，重度26例；女性28例，其中轻度12例，中度12例，重度4例。男性OSAS的发病率较女性增高，差异有统计学意义（57.1%vs32.9%，P＜0.001），但两组OSAS严重程度无显著差异。夜间低氧血症患者中，男性98例，其中轻度48例，中度41例，重度9例；女性12例，其中轻度12例，中度14例，重度3例。男性夜间低氧血症的发病率较女性增高，差异有统计学意义（70.0%vs34.1%，P＜0.001），但两组严重程度无显著差异。

表1 NA-AION常见血管危险因素及性别比较

2.4 NA-AION与夜间低血压的关系 本组所有患者均进行了24 h动脉血压监测。发现夜间发生低血压（收缩压＜90 mmHg，舒张压＜60 mmHg）患者67例（18.8%）。在查找夜间低血压的可能原因中，发现夜间低氧血症34例（50.7%），心动过缓15例（22.4%），高血压患者21例（31.3%），原因不明4例（6.0%）。其中夜间低氧血症但尚不能诊断为OSAS的19例患者均有较明显的夜间低血压。在单纯高血压血管危险因素的69例患者中，18例患者出现了夜间低血压，占单纯高血压的26.1%，占所有夜间低血压的26.9%。

2.5 NA-AION与其他疾病或血流动力学异常的关系 本研究共27例（7.6%）患有血液系统疾病或与之相关血流动力学异常。其中18例缺铁性贫血患者，男性10例，均为胃溃疡等上消化道出血所致；女性8例，均为子宫肌瘤造成贫血。3例确诊为真性红细胞增多症。6例为在高原海拔3000 m以上短期居住（7～30 d）的患者。

3 讨论

NA-AION是一种突发无痛性单眼视力下降，多在晨起后发现以水平或弓形视野缺损为主要表现的视神经病变。在本研究中，本病主要发生在中老年人，男性患者明显多于女性，且男性较女性更易双眼受累，这可能与男性全身危险因素多于女性有关。

本研究中，血管病常见危险因素如高血压、糖尿病及高脂血症为NA-AION患者的常见因素，占本研究所有患者的90.7%。其中高血压及高脂血症更为常见。国外的研究证实，高血压是NA-AION的危险因素之一，尤其对于年轻的NA-AION患者，高血压更为常见[5]。另外，本研究按照性别分组，对比危险因素的性别差异，结果显示男性患者中高血压比率较女性显著增高，所以，对于男性我们更应重视高血压的控制。

对于高脂血症，国外针对＜50岁的NAAION患者研究发现，高脂血症可能为NAAION的首要危险因素[6]。国内有研究则认为，NA-AION发病与血脂水平并无相关性[7]。本研究中高脂血症在NA-AION患者中较常见。相关研究得出不同结果，考虑除与样本量及可能的地区差异外，还有可能与研究采取的方法不同有关。

糖尿病在本研究中也为NA-AION的常见因素。有研究对25 515例糖尿病的患者进行了回顾性队列研究，发现40%的糖尿病患者会发生NA-AION[8]。Barbara Giambene等[5]研究则发现糖尿病并不是NA-AION的发病诱因。目前研究认为糖尿病引起的视神经病变较为常见的类型包括NA-AION、糖尿病视盘病变（diabetic papillopathy，DP）、视盘新生血管及视神经萎缩[9]。由于前两种疾病的分类尚存在一定争议，可能造成相关研究产生分歧。尽管如此，糖尿病仍为不容忽视的眼部疾病诱因。

对于NA-AION危险因素所致其他血管病方面，本研究发现NA-AION更多的是与脑部白质缺血性脱髓鞘疾病相关，而少伴有脑梗死及冠状动脉粥样硬化性心脏病。在性别对比研究中，我们发现心脏疾病是本研究中唯一女性显著多于男性的危险因素，而其中冠状动脉粥样硬化性心脏病男性明显占优，可见其他心脏疾病，尤其是心脏节律方面异常可能是女性NAAION心脏疾患的主要原因，这仍需要更大样本量的研究进一步证实。

OSAS一直被认为是NA-AION发病的主要诱因。Joshua D. Stein等[10]研究亦证实，OSAS增加了NA-AION的发病风险。最新对4个病例对照研究的Meta分析研究证实，OSAS为NA-AION的危险因素[11]。本研究对进行睡眠监测的NA-AION患者进行分析发现，确诊为OSAS的患者占所有监测患者的48.0%。在性别对比研究中，我们发现虽然疾病的严重程度在性别方面无明显差异，但男性OSAS发生率显著多于女性。OSAS引起NA-AION的发病机制可能为OSAS引起患者夜间血压波动、夜间低氧血症，从而导致视盘缺血缺氧[12]。本研究中夜间低氧血症占56.4%，而且仍有19例低氧血症尚不能满足OSAS的诊断，可见，夜间低氧血症在NA-AION中较OSAS更为常见，提示OSAS导致NA-AION发病中，低氧血症可能为主要机制。

在本研究中，夜间低血压也是较为常见的NA-AION全身因素，约占所有患者的18.8%。进一步分析其原因可能与夜间低氧血症、心动过缓有关。值得注意的是，有21例高血压患者发生了夜间低血压，其中18例仅有高血压这一种全身危险因素，考虑可能是患者在高血压的控制上，忽视了血压的波动情况，或者过分降压从而导致NA-AION的发生。

对于其他全身因素，需要注意缺铁性贫血所致的NA-AION。男性多见消化性溃疡，女性多见子宫肌瘤，应积极治疗原发病，从而减少NA-AION的发生。真性红细胞增多症、短期高原居住也可能为NA-AION的少见全身诱因。

本研究并未针对NA-AION的解剖学因素，如小视盘、杯盘比小、视盘玻璃膜疣等与全身因素关系进行研究；另外，本研究为回顾性分析，部分患者辅助检查资料不全，需要前瞻性、较大样本量的病例分析来进一步明确NAAION的相关因素。

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