以视力障碍为主要表现静脉窦血栓临床特点分析

孙林，王佳伟，2

脑静脉窦血栓形成（cerebral venous-sinus thrombosis，CVST）发病率约为（3～4）/100万，其病死率可高达4.39%[1]。CVST累及的部位有皮质浅静脉、大脑深静脉和硬脑膜窦。与脑动脉血栓形成不同，CVST发病率相对较低，病因、病变部位不同，临床表现及体征各异，缺乏特异性，容易造成误诊或漏诊。近年来随着影像技术发展，对CVST有了更深入的认识，其诊断率及治愈率有了明显的提高。现回顾性分析首都医科大学附属北京同仁医院神经内科以“视力障碍”就诊、后诊断为CVST的患者资料，探讨此类疾病的可能发病机制、临床诊断治疗，进一步认识以视力障碍为主要表现CVST的特点。

1 资料和方法

1.1 病例资料 连续收集2004年1月-2016年7月在首都医科大学附属北京同仁医院神经内科住院治疗、以视力障碍症状就诊的CVST（不包括海绵窦血栓形成）患者，均符合《中国颅内静脉系统血栓形成诊断与治疗指南》的诊断标准[2]，并经头部计算机断层扫描（computed tomography，CT）、计算机断层扫描静脉造影（computed tomography venography，CTV）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）和（或）数字减影血管造影（digital subraction angiography，DSA）证实。

1.2 研究方法 回顾性分析脑静脉窦血栓形成患者的临床资料，包括患者的年龄、性别、既往史、病程[分为亚急性（4 d～1月）和慢性（＞1月）]；分析患者病因及临床诱发因素；临床表现症状、体征；脑脊液检查、影像学检查及治疗等数据。

1.3 统计方法 本研究为描述性研究，其中计量资料符合正态分布，用表示，计数资料以率表示。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入34例患者，其中男性18例（52.9%），女性16例（47.1%），男女比例为1∶0.89，年龄14～61岁，平均（36.1±12.9）岁。其中，≤18岁者1例（2.9%），为男性；19～45岁者24例（70.6%），男性12例（35.3%），女性12例（35.3%）；46～60岁者8例（23.5%），男性4例（11.8%），女性4例（11.8%）；＞60岁者1例（2.9%），为女性。亚急性起病11例（32.4%），慢性发病23例（67.6%）（表1）。

2.2 病因及诱发因素 本组患者中有感染因素者5例（14.7%），非感染因素引发疾病者29例（85.3%）（表2）。

2.3 临床症状及体征 本组患者临床症状中以视力下降最常见，共29例（85.3%），其中双眼视力下降23例（67.6%），单眼视力下降6例（17.6%），严重视力损害（显然验光＜0.1）14例（41.2%）；阵发性黑蒙8例（23.5%）（其中4例合并视力下降）；复视1例（2.9%）。视力障碍伴有头痛9例（26.5%），伴眼痛1例（2.9%），伴颈痛1例（2.9%），伴耳鸣2例（5.9%），伴头晕1例（2.9%），伴症状性癫痫2例（5.9%）（表1）。

表1 34例静脉窦血栓患者人口学资料、临床表现及影像学特点

表2 34例静脉窦血栓病因及诱发因素分析

本组患者主要体征为视盘水肿29例（85.3%），其中双眼视盘水肿27例（79.4%），单眼视盘水肿2例（5.9%）；静态视野损害28例（82.4%），其中严重视野缺损（弥漫性视野缺损或全视野缺损）18例（52.9%），双眼受累11例（32.4%），单眼受累7例（20.6%）。

2.4 腰椎穿刺 33例患者行腰穿检查，颅内压＜180 mm H2O 1例（3.0%），颅内压180～330 mm H2O 14例（42.5%），颅内压＞330 mm H2O 18例（54.5%）。脑脊液常规异常（总细胞数及白细胞增高）3例（9.1%），脑脊液生化异常（主要为糖和总蛋白增高）9例（27.3%）。

2.5 影像学检查 34例患者行头CTV/MRI/MRV/DSA检查，7例（20.6%）仅有1个部位静脉窦或静脉血栓形成；9例（26.5%）出现2个静脉窦或静脉血栓；7例（20.6%）血栓累及3个静脉窦或静脉；7例（20.6%）有4个静脉窦或静脉血栓形成；2例（5.9%）累及5个静脉窦或静脉；分别累及6个及7个静脉窦者各1例（2.9%）（表3）。发生血栓频度最多为乙状窦25例（73.5%），而后依次为横窦24例（70.6%），颈内静脉10例（29.4%），上矢状窦9例（26.5%），窦汇6例（17.6%），下矢状窦3例（8.8%），直窦及大脑大静脉各1例（2.9%）。仅有5例（36.4%）出现受累静脉引流区脑组织或脑膜病变，10例（29.4%）表现为视神经信号异常，视神经周围蛛网膜下腔增宽9例（26.5%），而16例（47.1%）无脑实质损害或陈旧病变，MRI上表现为部分空蝶鞍13例（38.2%），表现为空蝶鞍3例（8.8%）。

2.6 实验室检验及治疗效果 23例患者行D-二聚体检验，仅有6例（26.1%）D-二聚体≥0.5 mg/L，33例给予治疗（1例为住院1d的患者，未治疗），给予甘露醇、醋甲唑胺、低分子肝素或华法林治疗，18例（54.5%）临床症状好转，15例（45.5%）无明显改善。

表3 34例患者静脉窦血栓常累及部位一览

3 讨论

脑静脉窦血栓形成最早报道于1825年，该病发病率较低，成人3～4/100万，儿童7/100万，是脑血管疾病中较为少见的类型[3]。典型CVST有如下临床特点：①各年龄段均可发病，以青壮年为主，女性多于男性。②常见的病因有感染因素（如耳鼻、颜面部、扁桃体、颅内感染等），非感染因素（口服避孕药、自身免疫性疾病、妊娠及产褥、激素替代治疗、外伤等），还有部分为原因不明。③多为急性或亚急性发病。④主要症状为头痛、恶心、呕吐、癫痫、视盘水肿等，严重者可能导致意识障碍甚至死亡。CVST的临床表现没有特异性，易漏诊或误诊，据报道误诊率高达50%[4]。

本组研究发现以视力障碍为主要表现的CVST可见于各个年龄段，以青中年为主，没有明显的性别差异，这与以往文献报道以女性为主不同[5-6]。本组病因以非感染因素为主（85.3%），感染因素仅占5例（14.7%），非感染因素中又以血液系统病变所占比例最大。发病形式多为亚急性和慢性隐匿发病，病程最长可迁延2年，与以往文献报道的急性和亚急性起病方式不同。临床表现以视力障碍、视盘水肿、视野缺损和颅内压明显增高为特点，这与文献报道的CVST临床特点不完全相符[6-7]。这可能与本组病例多为慢性静脉窦血栓形成、部分可能与静脉窦先天发育异常有关，与经典的CVST起病形式、临床表现、发展及转归不同[8]。

本组47.1%患者影像学上表现为部分空蝶鞍或空蝶鞍，视神经信号异常和视神经周围蛛网膜下腔增宽分别为29.4%和26.5%，多个静脉窦可有血栓形成。MRI上可出现视神经及其周围蛛网膜下腔改变，提示临床若发现有慢性双眼视力损害患者，应尽早查眼底及静态视野检查，如有异常进一步检查头MRV/CTV，必要时行DSA，可早期发现静脉窦病变。

DSA是确诊CVST的金标准，其直接征象为脑静脉窦不显影或充盈缺损；间接征象为皮质静脉扩张、迂曲，显影时间延长。MRI结合MRV是诊断CVST的首选方法，文献报道诊断敏感率达90%以上[9]。本组病例MRI显示多数病例为空蝶鞍或部分空蝶鞍，视神经信号异常及其周围蛛网膜下腔增宽，脑内新发病灶少，头MRV或头CTV联合DSA能很好地显示静脉窦血栓形成。

CVST治疗原则包括病因治疗、对症治疗、抗凝治疗、溶栓治疗和介入治疗。抗凝是治疗CVST的一线药物，2011年美国心脏学会/美国卒中学会CVST的诊断和治疗指南指出，一经确诊为CVST的患者，如无禁忌证，应立即启动抗凝治疗，伴有颅内出血不是抗凝治疗的禁忌证（Ⅲa级推荐，B级证据）[10]。为了减少CVST复发，原发性CVST需抗凝治疗3个月，遗传性或继发性CVST需抗凝治疗6～12个月，而长期服用抗凝药无益[11]。目前无证据表明静脉溶栓治疗优于抗凝治疗，这可能与该病明确诊断时间较迟，患者已失去最佳溶栓时间窗有关。血管内介入治疗被认为是治疗CVST最有效的方法，有报道总有效率为100%，但该技术尚处于待完善阶段，安全性和有效性有待多中心研究进一步证实[12]。本组病例除了给予抗凝治疗外，针对颅高压给予口服醋甲唑胺治疗，显示有一定辅助治疗效果。

本文为回顾性研究，样本量偏小，且为单中心数据，可能存在选择偏倚。后期计划进行更大样本量的前瞻性研究，以对以视力障碍为主要表现的CVST的临床特点和治疗策略进一步研究。

[1] BORHANI HAGHIGHI A，EDGELL R C，CRUZFLORES S，et al. Mortality of cerebral venous-sinus thrombosis in a large national sample[J]. Stroke，2012，43（1）：262-264.

[2] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组卒中诊治指南编写组. 中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南[J]. 中华神经科杂志，2012，45（11）：818-823.

[3] 静脉和静脉窦血栓形成诊治的多中心专家共识组. 颅内静脉和静脉窦血栓形成诊治的专家共识[J]. 中华内科杂志，2013，52（12）：1088-1090.

[4] 劳锋华，胡宇云. 颅内静脉窦血栓形成的血管内介入治疗[J]. 临床合理用药，2010，3（10）：110.

[5] 尹西，蒲传强，田成林，等. 350例脑静脉窦血栓患者临床特点研究[J]. 中风与神经疾病杂志，2015，32（6）：529-531.

[6] 刘想林，徐平，文俊. 颅内静脉窦血栓形成30例临床分析[J]. 中外医学研究，2016，14（4）：111-113.

[7] 李勍，杨雪荣，陆明佳，等. 颅内静脉和静脉窦血栓形成32例的临床和影像分析[J]. 中国医学创新，2015，12（27）：146-149.

[8] FERRO J M，CANHAO P. Cerebral venous sinus thrombosis：update on diagnosis and management[J].Curr Cardiol Rep，2014，16（9）：523.

[9] 叶景，张小军，王守森，等. 脑静脉及静脉窦血栓形成的磁共振静脉血管成像研究进展[J]. 中国临床神经外科杂志，2012，17（1）：57-59.

[10] SAPOSNIK G，BARINAGARREMENTERIA F，BROWN R D，et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2011，42（4）：1158-1192.

[11] MASUHR F，MEHRAEIN S，EINHAUP K.Cerebral venous and sinus thrombosis[J]. J Neurol，2004，251（1）：11-23.

[12] 彭明强，林兴建，夏成才，等. 脑静脉窦血栓形成20例临床分析[J]. 脑与神经疾病杂志，2014，22（6）：428-431.