微信群在骨科护理电子病历书写及质量控制中的效果评价

2018-02-08王少娟

佛山科学技术学院学报（自然科学版） 2018年1期

王少娟

（佛山市中医院病案室，广东佛山528000）

护理病历是护理人员实施护理过程的客观记录，既是临床实践工作的总结，也是病案资料的重要组成部分［1］；将计算机信息技术应用于临床护理记录的护理电子病历，具有书写快捷、记录清晰等优点。随着《医疗事故处理条例》中举证责任倒置规定的颁发与实施，一份客观、完整的护理电子病历对维护医患双方利益必不可少［2］。护理电子病历作为评价医疗护理质量的重要资料，加强其书写及质量控制，对临床、科研、教学、医疗安全等都有重要的作用。相关文献报道［3］显示，仍约有20%的护理病历存在书写不规范、体温单漏填及医护记录不符等问题。微信已成为近年来使用最广泛的信息沟通工具，通过网络快速地发送信息，使人们之间的交流更加快捷、方便。我科应用微信群对骨科四肢骨折护理电子病历书写及质量控制进行研究，建立护理电子病历书写过程管理模式，提高护理电子病历质量，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2017年3月至5月采用传统方法进行质量控制的200份骨科四肢骨折护理电子病历作为对照组，2017年6月至8月在传统方法的基础上应用微信群进行质量控制的200份骨科四肢骨折护理电子病历作为干预组，比较两组护理电子病历的书写缺陷发生率及书写质量情况。

2017年3月至6月骨科护理人员共60名，年龄（28.3±3.72）岁；大专学历33名，本科以上学历27名；工作年限1~20年，在骨科工作时间为（8.6±4.33）年；均直接参与护理电子病历的书写，并掌握已安装微信APP手机的使用。

1.2 方法

1.2.1 对照组

按骨科四肢骨折病人护理病历书写内容及评价内容进行评价，由病案室质控人员对归档电子病历进行检查核对，发现缺陷，记录整理后，通过当面交流或电话联系等方式通知当事人进行整改，直至符合护理电子病历书写要求。

1.2.2 干预组在传统方法的基础上应用微信群进行质量管理。

（1）组建质控小组微信群，由护士长担任群主及组长，成员包括病案室质控人员2名、骨科主任医师2名、护士长1名及护士7名。组内培训4 h，由病案室质控人员关于护理电子病历书写相关内容，包括病历书写的过程及合格标准、微信群的使用进行讲解；合理分工，骨科主任医师提供专业医学指导，护士长负责骨科护理人员的培训及管理，病案室质控人员跟进微信群干预的全过程并记录分析发现的书写缺陷及质量情况；成员之间共同交流病历书写体会，达到全方位、多层次的病历质量监控，减少医护人员重复劳动，提高病历书写质量。

（2）制定骨科四肢骨折病人护理病历书写流程图，组织骨科护理人员进行一次4 h的集中培训。由病案室质控人员讲解《病历书写基本规范》、《骨科患者护理电子病历书写质量评分标准》、《骨科四肢骨折病人护理病历书写流程图》，群主指导微信群的操作方法，培训内容考核合格方可上岗。

（3）护理电子病历书写过程：内容包括入院评估（体温单、入院护理评估单、护理问题、护理计划）、首次护理记录、病情记录、出院记录。

（4）护理病历书写质量过程的控制：护长每天抽查2份四肢骨折病人护理病历并填写“骨科四肢骨折病人护理记录过程监控表”，病案室质控人员不定期对护理病历进行抽查，填写过程监控表。

（5）病案室质控人员发起群聊，邀请微信群质控小组成员及骨科护理人员加入微信群聊；群成员昵称为个人的真实姓名，不得使用其他难以辨识的昵称；微信群“消息免打扰”模式设置为“OFF”状态。该微信群专用于病案室和骨科之间沟通与病历相关事宜，原则上不得发送其他无关内容，群聊内容一律严禁对外宣传，不得随意泄露患者相关信息。

（6）病历质控人员每天检查核对随机抽取的病历，发现缺陷，记录整理后于次日11:30-12:00上传至微信群，提示有关当事人及时整改，对于病历缺陷页进行拍照上传，同时在微信群内强调问题整改要求，包括整改时间、内容、书写格式等，直接相关人员必须当天回复信息已接收的反馈，整改后质控人员再次查看核对直至符合护理电子病历书写要求。

（7）每周总结缺陷发生率，把共性问题归类整理，于次周一16:00-16:30上传至微信群，提醒全体群成员查阅学习。鼓励每位群成员随时把工作中遇到的问题上传讨论，共同寻找解决方案，必要时由科主任医师及护士长提供专业指导。

1.3 效果评价

1.3.1 病历书写缺陷率

记录两组护理电子病历中的体温单、医嘱单、入院护理评估单、护理记录单的书写缺陷。每份病历中，1个项目记录不全或1处记录错误、漏签名或签名有误或医护记录不符即分别计算1次缺陷。

1.3.2 病历书写质量得分

根据卫生部《病历书写基本规范》,一般护理记录单书写质量标准量化表及护理病历书写质量标准，结合我院骨科患者护理要点制定更加细化和可操作性强的“骨科患者护理电子病历书写质量评分标准”。护理电子病历评价项目包括：一般资料、各系统评估、护理问题、护理计划、首次记录及病程记录6个维度，共18个条目。每个条目采用Likert 3级评分法，从“不符合”至“完全符合”分别计0～2分，得分越高表明病历书写质量越好。该量表的Cronbach’s系数为0.837。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件包进行数据录入和分析，计数资料采用份数、百分比描述，组间比较采用X2检验；计量资料采用均数、标准差描述，组间比较采用t检验。

2 结果

病历书写缺陷率明显降低，书写质量得分显著提高，见表1，2。

表1 两组病历书写缺陷率比较（份，%）

表2 两组病历书写质量得分比较（分，±s）

项目对照组干预组t值p值例数/n 200 200书写质量得分21.2±1.43 33.9±1.27-93.91 0.000

3 讨论

3.1 应用微信群有效降低骨科护理电子病历的书写缺陷率

表1结果显示，两组病历书写缺陷率比较，干预组的书写缺陷率均低于对照组（p<0.01）。与周琦瑛［2］的研究结果一致，建立微信群作为护理电子病历书写工作的交流平台，降低了缺陷发生率。护理人员的工作性质较特殊，由于工作繁忙，可能存在盲目使用电脑的复制粘贴现象，又因为对病历缺乏足够的重视，书写护理记录时常缺乏连贯性。病历终末质控一直是病历质控工作的重点［4］，与传统管理法相比，应用微信群在病历书写过程开展质控有着提高管理效率、降低人力成本支出的优点［5］。当发现书写缺陷时，及时通过微信群传达至当事人，得到反馈并纠正，减少了工作繁忙时第三人的传达或者电话通知的不便，节省了人力和时间；另一方面，进行过程质控，无需等待终末病历完成再提交至病案室质控，为骨科护理病历管理实行环节质量控制提供依据；微信群确保上传内容及时通知到科内每位护士，从而及时整改完善病历，提高了其书写的准确性，降低了病历书写的缺陷率。

3.2 应用微信群有效提高骨科护理电子病历的书写质量得分

表2结果显示，两组病历书写质量得分比较，干预组显著高于对照组（p<0.01）。与林红［6］的研究结果相似，骨科实施护理病历过程管理可提高护理病历书写质量。微信群聊的方式，打破了时间、地点的限制，在群里讨论时每个人可以畅所欲言，充分表达自己的看法，活跃了学习的气氛。共享缺陷病历的问题，让护士共同学习；在书写病历时相互提醒，参与到质控工作中来，从“被动接受”到“主动质控”，明显提高了护士的积极性和专业素质，加强了病历书写质量的监控。骨科护理病电子历书写环节是质量管理的基本框架和实施方案，将微信群应用于骨科护理病历的书写过程中，通过对骨科护理病历书写现状分析，明确骨科护理电子病历书写的各个环节、关键质控点和影响书写质量的因素，保证护理电子病历全面性、科学性，建立护理电子病历书写过程管理模式，从而提高护理电子病历质量。