王国方主任运用四逆散治疗乳癌的经验※

马继恒

（丹阳市中医院肿瘤科，江苏 丹阳 212300）

王国方主任，是江苏省丹阳市名中医，镇江市中医师承指导老师，江苏省“333”工程人才，从事肿瘤临床工作20余年，擅长肿瘤的中医西医规范化个体化的治疗，在肿瘤的中医治疗方面有独到的经验。近年来乳腺癌发病率逐年增高，现代医学在治疗上仍有许多缺陷，对某些基因类型的肿瘤治疗效果不佳。王主任治疗乳腺癌采用辨病与辨证相结合，运用经方治疗，现将王主任治疗乳癌的经验总结如下。

1 病名

“乳岩”即现代医学之乳腺癌，是女性最常见的恶性肿瘤之一。该病早期被称为“（乳）石痈”，首见于《肘后备急方》[1]。南宋·陈自明在其所著《妇人大全良方》中首次提出“乳岩”之名，自此，后世多沿用此说[2]。现临床多采用国家中医药管理局诊疗规范中“乳癌病”为病名。

2 病因病机

乳癌（乳岩）脏腑病机主要责之肝、脾。《外科正宗》[3]中指出：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积虑在心，所愿不得者，致经络脾涩，聚结成核”。《外科心法要诀·卷六》胸乳部乳岩篇歌诀云：“乳岩初结核隐疼，肝脾两损气郁凝，核无红热身寒热，速灸养血免患攻。耽延续发如堆栗，坚硬岩形引腋胸，顶透紫光先腐烂，时流污水日增疼。溃后翻花怒出血，即成败证药不灵[4]。因此乳岩产生的病机是素体正气不足，脏腑功能低下，加之饮食不当、外感邪毒或忧思郁怒，日积月累，导致气血运行失常，冲任失调，气滞血瘀，凝结于乳中而成癌。正虚为病之本，气郁、痰浊、瘀毒为病之标。本病的发生与肝，脾，冲任关系最为密切。其中最主要的病机为脾虚肝郁，气滞痰凝[5]。乳癌的疾病本质是本虚标实，脾虚肝郁为本，痰凝气滞为标。

3 治法及方药

治疗当予以标本兼顾，然气为生命之根本，气病则生万病。王主任认为，乳癌的发病与气的失调有关，其中最根本的是气虚、气滞、气机郁结。基本病机为脾虚肝郁，气滞痰凝。脾虚肝郁为本，气滞痰凝为标。女子以肝为先天，肝气失疏泄几乎贯穿乳腺癌疾病始末，故治疗本病时重在疏肝理气[6]。朱丹溪在《格致余论》中言：“肝气横逆，遂成隐核”。因此明清众多医家，用疏肝理气的方药治疗乳腺疾病。首先，乳癌患者或多或少存在一定的肝郁表现，时常表现为多疑，焦虑，失眠，对自身的细微表现过度地关注，情绪波动等。肝气郁滞常常导致脾虚更甚，脾虚肝郁为乳癌发病之本，从内部影响疾病的发生和发展，是乳癌致病的内在因素之一。其次，乳癌患者多数肥胖或消瘦，多因脾虚痰湿或脾虚内热所致，脾为后天之本，脾虚则运化失常，不能升清降浊，致使痰湿、内热等病理产物生成，致使乳癌发病，而脾虚又进一步导致乳癌治疗的困难，痰湿内生，癌毒缠绵难愈。因此健脾成为治疗乳癌的根本方法，因此王主任常用四逆散方作为乳癌治疗的基本方，既能健脾又能疏肝，真正达到治病求本的效果。

四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、白芍、枳实、（炙）甘草四味药组成，具有调和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之功效。其中君药柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，和解枢机。白芍清肝柔肝，敛阴养血，为臣。佐以枳实理气解郁，调达脾气，泄热破结。甘草为使，调和诸药，补脾和中。其组方精妙，内含三个基本配伍：柴胡与甘草、白芍与甘草、枳实与白芍。柴胡配甘草，即为小柴胡汤之雏形，此二味乃四逆散重要的配伍。柴胡味苦平，甘草味甘平，二药合用可以：补脾体、舒肝气、畅脾道。甘草配白芍，即为《伤寒论》芍药甘草汤，白芍甘草相伍，酸甘化阴，以生津血。枳实配白芍来源于《金匮要略》枳实白芍散。枳实《本经逢源》总结其功用为“入肝脾血分，消食泻痰，滑窍破气”；与白芍合用，共奏祛痰、宣畅气机之功。四药相合调和肝脾功能，具有疏肝健脾，解郁化痰的功效[7]。该方的配伍与乳癌的主要病机相吻合。

临证时以四逆散为基本方，师古而不泥古，根据患者病情辨证，加味或合方使用，但用药不宜繁杂而失去用方的本意。如痰湿较重的可合用二陈汤、海藻玉壶汤等；冲任失调的合用地黄汤类方；热毒蕴结合用仙方活命饮、清胃散；气血两虚的合用八珍汤或人参养荣丸；气阴两虚的合用沙参麦冬汤；血瘀内结则合用清代·王清任的逐瘀汤类方。有特殊可以适当根据临床症状辨证稍作加减，如失眠者可适当使用夜交藤、远志肉、酸枣仁、合欢花、玫瑰花、灵芝等；便秘者可用大黄、川朴、杏仁、桃仁、火麻仁等；自汗可选用浮小麦、煅龙骨牡蛎等。在此基础上选择少许辨病使用的药物如：夏枯草、路路通、天花粉、浙贝母、生牡蛎、鸡血藤、三棱、莪术、蜂房、猫爪草、龙葵等。然辨病使用药物不是随意加减，乃是根据患者寒热虚实及症状选择1～3味药物。根据《内经》：“间者并行”为原则，标本兼治，临证处方当灵活多变。

4 医案举隅

2016年4月5日初诊：刘某，女，57岁，本地人“乳腺癌术后1年余，胁痛咳嗽伴咳痰1周”就诊。病史：患者2015年4月6日在江苏大学附属医院行左乳腺癌根治术，IIa期（T3N0M0），术后行TC(多西他赛+环磷酰胺)化疗6程，免疫组化：ER（+），PR（+），her-2（-）。现口服来曲唑治疗中（已服用半年）。最近复查2016年4月4日，乳腺B超：右侧乳腺小叶增生，腹部B超是：胆囊壁稍毛糙。就诊时：两胁部不适，痰少，难咳出，纳可，二便调，月经停经5年，咳嗽影响睡眠，舌质稍红，苔少而微黄，脉数。病机：肝郁气滞，兼有上焦虚热。治法：滋阴清热，疏肝健脾解郁。拟处方：二母宁嗽散合四逆散加味。具体处方如下：柴胡6 g，白芍10 g，山慈菇10 g，白芥子10 g，枳壳6 g，杏仁10 g，桔梗10 g，川贝粉3 g（冲服），射干10 g，紫菀10 g，知母10 g，生甘草3 g。服用7剂。

二诊：咳嗽好转，纳不馨，偶有咳嗽，诉胁肋部仍感少许刺痛不舒，大便稍难解，2天一行，余同前，舌质淡紫，少许瘀点，苔少，脉略细。病机：脾虚肝郁，兼有瘀血内结。拟疏肝健脾，活血化瘀，处方：四逆散合桃红四物汤加味。具体处方：醋柴胡10 g，香附10 g，枳实10 g，生白芍30 g，莪术10 g，赤芍10 g，当归6 g，红花6 g，桃仁10 g，熟地黄9 g，生地黄9 g，川芎10 g，蜂房6 g，炙甘草6 g，炒三仙各12 g。服用14剂后症状明显缓解。三诊时症状明显改善，诉口干，余基本正常，舌质淡红，苔少，脉略数。予以上方：去桃仁、红花、赤芍，加服六味地黄丸巩固。后就诊基本按此方，制丸药服用。每半年复查，至今未见明显异常。

按：初诊时患者肝郁明显，脾虚之像不显，因外感致上焦虚热，因此治疗仍以标本兼顾为原则，清热润肺止咳为主，兼以疏肝解郁，此时外感标症为著，当治标为主，兼以治本。二诊时服药后咳嗽症状改善，但肝郁未见明显改善，结合四诊，考虑为肝郁不疏，脾虚失健，瘀血内结之像，予以疏肝健脾，活血化瘀治疗后效果明显。三诊时瘀血之像不显，祛邪不能太过，以防攻伐太过，损伤正气，去活血化瘀之品，并根据四诊资料，患者肝肾阴虚表现，因此服用汤药加用六味地黄丸。症状改善后均改丸药，缓图防复。整个处方过程中以 “四逆散”为基本方，根据兼证的不同予以调整使用，辨证准确，处方灵活，效如桴鼓。临证时采用此法十之有七八。

5 总结

乳癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，现代医学仅根据临床病理及基因分型制定治疗方案，有一定的局限性。中医药治疗以人为本，辨病与辨证相结合是治疗的长处，王主任认为乳腺癌的基本病机为肝郁脾虚，气滞痰凝，因此在治疗过程中需重视疏肝健脾、化痰散结。其中本虚主要为脾虚肝郁，标实为气滞，痰湿凝结。以四逆散为主方，在患病的过程中侧重点也在不同时段有改变，必须明确患者自身的标本虚实，根据患者的病情加减使用往往可以收到好的效果。虽多数可以以此法治疗，但不能局限，一成不变，当根据患者自身的实际情况选择合适的治疗方药，真正做到辨证审因论治才是中医治疗的真谛所在。