《伤寒论》关节疼痛的护理※

庞 灿

（西南医科大学附属中医医院门诊部采血中心，四川 泸州 646000）

《伤寒论》为东汉末年张仲景所著，是中医四大经典医著之一，其创立的六经辨证论治体系对中医临床各科都有现实指导意义，关节疼痛在《伤寒论》中称为骨节疼、骨节疼痛、骨节疼烦、支节烦疼、四肢疼、四肢烦疼、四肢沉重疼痛，六经病脉证治中皆有所见。关节疼痛时可伴见肌肉疼痛，关节僵硬、肿胀、活动受限，多见于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨性关节炎等骨关节疾病中，此类疾病病势缠绵难愈，严重者可致关节畸形，甚至残废，丧失行走能力，严重影响患者的身心健康，因此有必要从“众法之宗，群方之祖”的《伤寒论》中寻求辨证施护方法，以提高患者生活质量。

1 不同病变阶段 采用不同方药护理

《伤寒论》全书共398条，计115方[1]，涉及关节疼痛的条文共计8条，其中太阳病篇第35条、175条；阳明病篇第192条；少阳篇第146条；太阴篇第274条、305条；厥阴篇第353条，即六经之中皆有所见。有方有证者6条，有论无方者2条（192条、274条），表明《伤寒论》不仅为外感发热性疾病立法，亦为内伤杂病中骨关节疾病的辨证施护立法，也就是说可从六经论治骨关节病。太阳主一身之表，为六经藩蓠，病变初起，风寒湿邪束表，邪在太阳，症见骨节疼痛，恶风无汗，用麻黄汤（35条）。骨节疼痛剧烈，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出恶风用甘草附子汤（175条）。病邪由表入里，进入表里分界处的半表半里之间，邪在少阳，出现支节烦疼，微呕，心下支结，用柴胡桂枝汤（146条）。寒性凝滞主痛，湿性重着黏滞，寒湿皆为阴邪，风寒湿邪在由三阳经传入三阴经的过程中，损伤人体阳气，导致阴盛阳衰，气血亏虚，出现三阴虚寒证。若脾肾阳虚，不能温化水湿，邪在少阴，出现四肢沉重疼痛，腹痛，自下利，小便不利，用真武汤（316条）；手足寒，骨节痛，脉沉，用附子汤（305条）。阴寒内盛，格阳于外，虚阳外浮，邪在厥阴，出现热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒，用四逆汤（353条）。

这些辨证施护方法，从风寒湿邪三者偏盛角度分析，关节疼痛初起，风邪偏盛，病邪在表，可通过微汗出的护理方法使邪从表解，方用麻黄汤、柴胡桂枝汤。湿邪偏盛，出现四肢沉重疼痛，用真武汤温阳化湿利湿。寒邪偏盛，出现肢冷畏寒，关节疼痛剧烈，屈伸不利，用甘草附子汤、附子汤，温阳散寒、活血化瘀、扶正祛邪。对于寒邪入里化热，《伤寒论》阳明篇192条中仅列出了其临床表现为“骨节疼，翕翕如有热状”，但未给出具体方药，可用《金匮要略》中的桂枝芍药知母汤，温经散寒、除湿清热。

从上可知，由于病变所在的阶段以及风寒湿邪偏盛的不同特点，《伤寒论》中给出了不同的方药护理。

2 注重药物的煎煮方法与煎药时间

由于各味药物的性质和质地有差别，煎药的方法有异，即使同一味药物治疗的病证及配伍的不同，其煎煮法亦有区别，通常发散药及芳香性药物宜后下，避免久煎，以免香气挥散，药性损失。有毒药物如附子，宜先煎久煎以降低其毒性，保证用药安全。一千多年前的《伤寒论》在其治疗关节疼痛的处方中均标明药物煎煮法，如先煎、破开、煎药用水量、取药量以及每次服药量和每日服药次数[2-3]，煎药时间的长短以煎药水量减少量来衡量，如麻黄汤提出先煮麻黄，煎药的水减少二升后，去上沫，再纳诸药同煎，去渣，温服八合[4]。甘草附子汤的附子用炮附子，去皮破开，“以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三次”；服药后“复烦者，将服五合；恐一升多者，宜服六七合为始”。真武汤的附子亦用炮附子，去皮破开，“以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服”。附子汤、四逆汤中的附子用生附子，去皮破开，与诸药同煎。需要注意的是《伤寒论》没有提出附子要先煎，只提出麻黄要先煎，且麻黄汤煎煮时间比附子类方久，麻黄汤以九升水煮取二升半，要蒸发掉六升半水，附子汤与真武汤均是以水八升，煮取三升，要蒸发掉五升水，四逆汤以水三升，煮取一升二合，蒸发掉一升多水，这与现代临床附子宜先煎、久煎，麻黄不宜久煎的煎煮法不同[5]。

3 察汗为服药后护理时的主要观察指标

关节疼痛多为风寒湿三气杂至，注于经络，留于关节，使气血痹阻不通，不通则痛，就其原因，正如《素问·水热穴论》所言：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾”。由于劳勇汗出则玄府开，汗出逢风则玄府复闭，玄府闭已则余汗未出；汗出不彻，内伏皮里，聚而成湿而成痹证。本之于肾，表明此病的本虚是由于肾气亏虚。肾为先天之本，内涵元阴元阳，肾阳虚一方面不能温化寒湿，寒湿流注于筋脉关节，故出现四肢沉重疼痛。另一方面阳虚之体，外邪入里易从阴化寒，此即章虚谷所谓“外邪伤人，必随人身之气而变”。病变部位涉及在表的皮里玄府和在里的少阴肾，综观《伤寒论》治疗关节疼痛的六首方，大致可分为具有发汗解表，使闭于玄府的余汗从表而出的麻黄、桂枝类方和温补肾气、温阳散寒的附子类方两类方药，

麻黄，《本经》：“主中风，伤寒头痛，温疟，发表出汗……破瘕坚积聚”。现代药理研究证明麻黄具有抗炎镇痛作用，麻黄的挥发油具有发汗作用。桂枝，《珍珠囊》：“主伤风头痛，开腠理，解表发汗，去皮肤风湿。”现代药理研究证明桂枝具有镇痛镇静作用，能扩张血管、促进发汗。故含麻黄和（或)桂枝的方药服后应注意观察汗出的情况，因服药之后，玄府开通，风寒湿邪随汗而出，但以微微似欲出汗为妙。为达到微汗出的疗效，麻黄汤方后注“时取微似汗，不须啜粥”，药后不啜粥，防汗出过多。若如水流漓，但风气去，湿气在，病必不除；“若汗出多者温粉扑之”，以减少出汗量。柴胡桂枝汤方后注为“作如桂枝法”，即“服已须臾，啜热稀粥一升馀，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳”。甘草附子汤方后注为“初服时得微汗则解”，表明气机宣通，邪与汗并，热达腠开，邪从汗出，因此察汗为服药后护理时的主要观察指标。汗出后应即时擦干汗水，更换上干燥衣物，否则，则如张仲景所言：“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛”。若不得小汗，有的患者会出现身微痒，这是由于邪郁在表，汗欲出不得出之故（23条）。有的患者会出现鼻衄症状（46条），柯韵伯云“血之与汗，异名同类，不得汗，必得衄，不得汗解而从衄解”。陈修园曰：“俾玄府通，衄乃止”。

附子，《本草求真》谓附子为“补先天命门真火第一要剂”。《本草汇言》：“回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药”。《伤寒论》关节疼痛的6方中有4首方中用了附子，表明其为治疗关节疼痛常用之药，现代药理研究证明附子具有镇静镇痛、抗寒强心作用，以及局部麻醉作用。附子类方有的患者药后出现瞑眩症状，“其人如冒状，勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳”（174条）。这是服药后正气得药力之助，正气奋力祛邪外出所致，亦是病解之象，而不是病情恶化之征。但也应当警惕瞑眩现象也会出现在大剂量附子服后药性发作之时。

最后，切脉推测疾病的转归，274条记载了“四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”。

总之，临床护理中应告之患者药后可能出现的服药反应，密切观察病情变化，预测病情转归。

4 药后饮食调护 忌食生冷 顾护胃气

脾胃为后天之本，气血生化之源，应时时顾护脾胃。胃气因和，上焦得通，津液得下，病易康复。《伤寒论》在麻黄汤方后的调护中提出“如桂枝法将息”，即“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，以免生冷、肉食、恶臭食物伤胃。同时，治疗关节疼痛的方药后均注明宜“温服”，皆体现出时时固护胃气的思想。此外，张仲景亦提出勿“汗出当风或久伤取冷”的预防方法，风为百病之长，出汗时人体皮肤腠理疏松、毛孔开放，若汗出当风，或经常贪凉，风寒湿等邪气易从皮毛而入，进入肌肉腠理骨节之中，导致关节肌肉疼痛。

总之，《伤寒论》从方药、药物煎煮方法、药后临床反应以及饮食调护方面为骨关节疼痛提供了辨证施护的典范。