韩捷教授分期辨证治疗溃疡性结肠炎经验※

韩婷芬　韩　捷

溃疡性结肠炎是一种以腹泻、腹痛、里急后重、黏液脓血便为典型临床表现的慢性非特异性炎症。河南中医药大学第一附属医院韩捷教授专攻溃疡性结肠炎的中医治疗十余年，曾先后至德国吕讷堡医院及四川大学华西医院进修，积累了丰富的临床经验。导师认为，溃疡性结肠炎根据病程可以分为三型，即初发型、慢性间歇性发作型和慢性持续型，分属中医的湿蕴大肠期、脾虚湿热期、脾肾亏虚期。治疗时分期辨证，根据不同阶段的不同情况进行中药口服、中药灌肠、中药栓剂及俞募配穴法等治疗，效如桴鼓。导师临证时，笔者每每侍诊于侧，深有体会。现将导师治疗经验总结如下。

1　清热凉血 兼以利湿

此法适合于初发型溃疡性结肠炎，中医辨证属湿热蕴结大肠者。初发型指无既往史而首次发作，病程一般不超过6个月。多因外感时邪、饮食不节等，导致湿热蕴结大肠，气血壅滞，传导失司，脂膜血络受损，化腐成脓，并走大肠而便下脓血。此时处于急性活动期，正盛邪实，交争剧烈，赤多白少，症状严重。

根据“急则治其标”的原则，当清热凉血，兼以利湿。导师临床每用葛根芩连汤为主方加减。重用葛根为君，清热利湿，升脾胃清阳而止泻；臣以黄芩、黄连清热凉血、厚肠止利；佐以炙甘草调和诸药，但若病人下利急迫，治当速效，则不再加味，防止甘缓留邪。因初起症状多剧，故清热凉血以治本的同时，还需适当配伍马齿苋、地榆、紫草等化湿之药以治标，必要时可加炭剂止血。

导师认为，临床辨证需审慎思量，根据湿热孰轻孰重、症状的严重程度可以细分为以下三型：

1.1湿热黏滞型（湿重于热）脾为阳脏，喜燥恶湿。湿气偏胜，脾土被困，运化水湿功能受阻，又因湿性重浊趋下，故“湿胜则濡泻”，素体湿气重或处于水湿环境的人易发为此型。除了溃疡性结肠炎共有的症状外，亦可见有身重如裹、里急后重感明显、大便黏腻不爽，冲之挂壁。可酌情加入紫草、秦皮、鱼腥草、刘寄奴等，加大利湿力度。

1.2湿热便秘型（热重于湿）溃疡性结肠炎患者的典型表现为下利便脓血，但亦可见便秘的特殊现象。具体表现为患者虽有便意却排便不畅，大便干硬，里急后重感强烈，常为便秘腹泻交替出现，大便得解时亦有赤白脓血。

导师指出：此时的便秘有别于实邪阻滞的阳明热证，为湿热阻滞，肠腑不通。外在的症状类似便秘而内在的机理仍是湿热蕴结大肠。

溃疡性结肠炎的治疗常法为补虚固涩，此时单纯应用则有闭门留寇之患，需知常达变，可在清热利湿的同时，合用大承气汤急下之。

1.3疫毒炽盛型（入营入血）疫毒炽盛型属于西医的暴发型，多见于初发期，临床可见全身性中毒症状，并发中毒性巨结肠、脓毒血症等。患者可见纯血无便，为溃疡性结肠炎中病情最重的一型，临床时需特别关注。

导师治疗时常合用白头翁汤以清热解毒、凉血止利，同时进行降阶梯治疗。使用氢化可的松200~400 mg静脉滴注，必要时给予地塞米松5 mg保留灌肠以尽快控制症状。待症状缓解，病情稳定后停用静脉滴注，改口服给药，逐渐撤除激素，改用中药替代。

2　健脾燥湿 疏肝解郁

此法适合于慢性复发型溃疡性结肠炎，中医辨证属脾虚湿热，肝气郁结者，临床上以此型最为多见。慢性复发型治疗后常有长短不等的缓解期，与发作期交替发生，发作期以邪实为主，缓解期以正虚为主。多因素体脾虚，外感湿热邪气，内外合邪所致。此时正虚邪恋，病情缠绵。

导师强调：脾虚湿热，实含虚实两方面的病机，其中脾虚为本，湿热为标，虚实错杂。湿既可以看作是脾虚的病理产物，又可以成为产生或加重脾虚的病理因素。又因患者多情志抑郁，故可分为以下三型：

2.1脾虚兼湿热型 此类患者多素体脾虚，中阳不足。脾为后天之本，气血生化之源。根据“缓则治其本”的原则，当健脾燥湿。导师临床每用参苓白术散为主方加减。重用人参、白术、茯苓、甘草为主药，平补脾胃之气；臣以白扁豆、薏苡仁、莲子化湿止泻；佐以砂仁芳香醒脾，运化中州；使以桔梗引经，宣通上焦。

初发期时因处于活动期，不可妄用收涩，以免闭门留寇；此时患者湿热次之，而以脾虚为主，故可适当配伍蜜炙罂粟壳、白及、五倍子等固涩之药。

2.2湿热兼脾虚型 这里的湿热有别于初发期的湿热蕴结大肠。初发期时为纯实无虚，此时虚实夹杂，症候更加复杂。此时虽有湿热，仍以脾虚为本，故治疗时注意“补虚不忘实，泻实不忘虚”。临床可根据患者的个人情况用葛根芩连汤、芍药汤等方药，但一定要把握脾虚这一病机，配伍健脾止泻药以治本。

2.3肝郁兼脾虚型 溃疡性结肠炎患者平素大多体质较为虚弱，消化吸收功能差，且神经内分泌调节失衡，表现为感受性及情绪兴奋性过强且不易恢复，这与中医的肝郁相吻合。

肝为春木之脏，喜条达恶抑郁，情志不遂则肝失条达，一则不能下调肠腑以助传导，蕴生湿热；二则横逆犯脾，升降失调，泻痢乃作；三则肝失疏泄导致肾失封藏，形成五更泻。

导师在课题研究中认为溃疡性结肠炎的三个证型符合现代中医认为溃疡性结肠炎病机演变过程的三个典型时期：湿热—脾虚—脾肾阳虚。其中贯穿的情志因素：肝郁—脾—肝郁化火这一观点与现代医学认为的脑—肠轴（神经—内分泌—免疫体系）学说有密切联系，故脑—肠轴与中医“肝郁”密切相关，脑肠轴贯穿于整个溃疡性结肠炎发病的始终。

导师治疗时常使用逍遥散、柴胡疏肝散等条畅肝脏气机。若患者气滞腹痛明显，可加大行气力度，加虫类药通络，如僵蚕、九香虫等；嗳气吞酸严重者，可合用左金丸；若患者忧思过重而致睡眠障碍，导师多用合欢皮。

同时采用俞募配穴法治疗溃疡性结肠炎。“俞募配穴法”可用于是将同一脏腑的背俞穴和腹募穴配合使用，“俞”有传输之意，即脏腑气血由内向外注于此；“募”有汇集之意，即脏腑气血由内向外汇聚集结于此。故俞募穴犹如脏腑开设于胸背部的窗口，通过它可以就近诊断、调节相应脏腑的平衡状态，而起到司外揣内、治外调内的作用。

3　温肾固涩　健脾益气

此法适合于慢性持续型溃疡性结肠炎，中医辨证属脾肾亏虚者。慢性持续型指首次发作后常持续轻重不等的腹泻，间断血便或脓血便，腹痛及全身症状，亦可出现肠外症状。在数周、数月甚至数年间可有急性发作。

根据“劳者温之，损者益之”的原则，治当培补脾肾。又因脾虚已有，而肾虚新作，更为严重，故温肾固涩为主要方面，用四神丸合附子理中汤加减。方中补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子性味辛温，温肾暖脾；人参、白术、茯苓、甘草益气健脾。

导师指出，脾肾亏虚是溃疡性结肠炎的必然转归。病程已久，缠绵不愈，最为复杂，尤其多见于老年性溃疡性结肠炎患者。

溃疡性结肠炎分布呈双峰趋势，老年人为易感人群，处于第二峰。老年型溃疡性结肠炎的临床特点为腹泻次数增多，但脓血便不明显。因为老年时人体代谢缓慢，故而病程发展缓慢，但用药亦敏感性不强。用药剂量应根据老年人的体重及病情的严重程度而定。

中医认为，阳气具有温煦机体、抵御外邪及温养脏腑的作用。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不张”。老年人的阳气衰退，脏腑功能得不到阳气的温养，肠道生理功能、代谢及形态结构出现改变，适应性与防御能力也随之减弱。本身阳气已经不足，抵抗力差，一旦发生疾病往往预后不良。又因肾为先天之本，脾胃后天之本，故扶助阳气，尤其是脾肾之阳，就能更好地扶助正气，增强抗病能力。

4　中医 “四联疗法”综合治疗溃疡性结肠炎

我国的溃疡性结肠炎病变部位主要局限于直肠、乙状结肠和降结肠，特别是左半结肠，通常称为直肠乙状结肠炎。导师根据十余年的临床经验，从中医理论出发，针对溃疡性结肠炎发病的主要病理因素和国人的体质特点，在国内首先以中医“四联疗法”（中药口服—通络汤；中药灌肠—七炭方；中药栓剂—健脾栓；中医外治—俞募配穴法）进行治疗，临床疗效令人满意。

最具特色的是“七炭方”灌肠法。因“红见黑则止”，故用地榆、茜草、荆芥等炒炭存性，每次100 mL，每晚一次保留灌肠。目前国内的灌肠疗法繁多，但大多不能保留，“七炭方”炭剂灌肠利于保留，充分接触病灶，直接作用于肠壁，效果显著。

5　医案举隅

蒋某某，男，20岁。2017年4月10日因“大便带血，次数增多1月余”前来就诊，患者大便3~5次/日，鲜红带血，舌质红、苔黄腻，脉数。诊断为初发型全结肠型中度溃疡性结肠炎，证属湿热内蕴兼血瘀。治宜清热利湿，活血化瘀。方用葛根芩连汤加减，处方如下：葛根10 g，黄芩12 g，黄连12 g，煨木香10 g，当归10 g，肉桂6 g，酒大黄6 g，槟榔10 g，茯苓12 g，牡丹皮12 g，泽泻10 g，白术12 g，败酱草12 g，白芍30 g，藿香12 g。7付，水煎服，早晚分服。同时给予中药七炭方保留灌肠以止血。

二诊：一周后前来复诊，自述病情好转，大便次数减少，日1~2次，偶见脓血，续守原方。

三诊：患者自述诸症皆除，一如常人。嘱其调畅情志，低渣饮食，不再用药。

四诊：患者因贪食辛辣油腻之品而病情反复，2017年5月28日再次前来，诊断为慢性复发性左半结肠型重度溃疡性结肠炎。此时已有虚象，自觉浑身乏力，纳眠差，脓血不如初次发病时剧烈量多，但一直持续。患者情绪悲观，认为治愈无望。辨证为脾虚湿热肝气郁结，治宜健脾燥湿，疏肝解郁。方用参苓白术散加减，处方如下：太子参30 g，炒白术30 g，茯苓20 g，炒薏仁20 g，炒山药20 g，炒白芍20 g，延胡索15 g，马齿苋20 g，白头翁15 g，秦皮15 g，紫草10 g，鱼腥草10 g，白及10 g，炙罂粟壳10 g，炙甘草5 g。7付，水煎服，早晚分服。同时给予中药七炭方浓煎保留灌肠。

一周后复诊，效佳，守方如前，三周愈。

6　小结

导师强调溃疡性结肠炎的治疗应根据病程进行分期辨证。脾肾亏虚是病本所在，气滞、血瘀、肝郁等均为影响因素。因溃疡性结肠炎属于全身与局部的免疫失衡所导致的慢性炎症性肠病，治疗时充分发挥中医整体观念，辨证论治的优势，全身与局部给药相结合，把握病机确定治则，同时使用炭剂灌肠，另外对于兼夹症可灵活加减。望对读者有所裨益。

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