中西医结合治疗咳嗽变异性哮喘经验探析

邓泽坤 孟 泳

（1 河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450000；2 河南省中医院肺病科，河南 郑州 450000）

咳嗽变异性哮喘[1](cough variant asthma，CVA)属于哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽。CVA是慢性咳嗽的最常见病因，国内多中心调查结果显示其约占慢性咳嗽原因的三分之一。1972年，Glauser等[2]首次报道了CVA，认为存在一组以咳嗽为主要表现的哮喘患者。随后，Banerjee等[3]进一步证实了这种类型的哮喘患者存在。周仲瑛教授[4]认为部分慢性咳嗽经久反复，可发展致喘。

1 病因病机

现代医学中，CVA的病因[5]还不十分清楚，目前认为与典型哮喘相似，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。发病机制与气道炎症、气道高反应、神经因素等[6-9]有关。CVA[5]的气道炎症和气道高反应与典型哮喘相似，但反应程度较轻，在受到外界环境刺激时，炎症发生于气道黏膜表面，临床上可仅表现为刺激性干咳；咳嗽受体包括[8]两大类Aδ纤维（受轻微碰触或吸入粉尘的刺激发生反应）和C纤维（主要对化学刺激物发生反应），感受器受到刺激后，通过迷走神经传入髓质咳嗽中枢，进而通过传出神经，使膈肌、肋间肌、咽产生相应的咳嗽动作。在中医传统著作中，虽然没有关于CVA的明确记载，但早在《内经》中就有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之说。近年来，不少医家在借鉴前人经验的基础上，结合自己的临床实践，就CVA提出了自己的观点。晁恩祥[10]认为CVA是因为风邪犯肺，邪郁肺络、肺气失宣、肺管不利、气道挛急所致。陆为华[11]则认为本病的发生与“肺脾气虚’或“肺虚气弱”有密切关系。孟泳教授博览古今贤士论述，并结合多年临床经验，认为本病的发生多以风为主，以痰为患。

2 治疗方法

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》认为[1]CVA治疗原则与典型哮喘相同。（1） ICS联合支气管扩张剂治疗。建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗。（2）如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗。如果服激素治疗无效，需注意是否存在诊断错误。 (3)少数对ICS治疗无效的患者，使用白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。治疗疗程及对气道炎症的抑制作用仍有待进一步研究。张之文[12]教授认为该病属中医“咳嗽”的范畴，风邪是本病证发生、发展和演变过程中的主要致病因素，在分期辨治本病时应把“疏风法”贯穿始终。武慧等[13]临床研究发现，治疗组用宣肺祛邪、解痉平喘中药与西药氨茶碱和必可酮气雾剂治疗CVA的效果优于对照组用口服氨茶碱和吸入必可酮气雾剂治疗。孟泳教授认为该病的治疗应当遵循标本兼治、病证结合、整体审察的原则，中西药联合应用。

3 医案分析

患者聂某，女，38岁。2017年2月23日初诊：反复咳嗽10年。咳嗽，咳白痰，冬季易加重，平时易感冒、乏力，睡眠差，当地诊所间断服药治疗（具体不详），效欠佳，今来我院就诊。否认药物过敏史。既往无特殊可载。查体：咽腔充血，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显杂音。肺功能：支气管舒张试验阳性。平素纳可，睡眠差，易乏力，易感冒，大便偏干，舌质淡红，苔薄黄，脉浮。诊断：中医：咳嗽病（风热犯肺证）；西医：咳嗽变异性哮喘。方用：桑白皮15 g，炒黄芩15 g，桔梗15 g，蜜紫菀12 g，紫苏子15 g，炒苦杏仁12 g，浙贝母15 g，清半夏6 g，蜜麻黄9 g，生地黄20 g，天花粉20 g，石斛20 g，甘草6 g，炒僵蚕10 g，百合30 g，黄芪30 g，茯神20 g，麸炒白术30 g。7剂，水煎服，日1剂。复方甲氧那明胶囊（商品名：阿斯美，第一三共制药（上海）有限公司生产，生产批号：SP252AA，规格：每粒含盐酸甲氧那明12.5 mg，那可丁7 mg，氨茶碱25 mg，马来酸氯苯那敏2 mg），服用方法：每日3次，每次2粒；孟鲁司特钠片（商品名：平奇，鲁南贝特制药有限公司生产，生产批号：10151008，规格：10 mg/片），服用方法：每晚1次，每次1片；醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司生产，生产批号：1504132，规格：5 mg/片），服用方法：每日3次，每次1片。

3月2日二诊：治疗后症状稍有改善，仍咳嗽，乏力。前方去生地黄。7剂，水煎服，日1剂。停用醋酸泼尼松片，继续口服孟鲁司特钠片，口服剂量及用法同上。

3月9日三诊：治疗后症状较前减轻，仍咳嗽、乏力，调整方案，继续治疗。给于院内自制膏剂，固本平喘膏，每日3次，每次1包（冲服或含化）。嘱其院外自行口服布地奈德福莫特罗/信必可都保，每日2次，每次1吸，建议其至少连续使用2个月以上。

4 小结

《河间六书·咳嗽论》谓:“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳”，以风邪为主，其它外邪可随风邪而入，侵袭人体。本医案中孟泳教授注重扶正与祛邪相结合。不仅给予中药黄芪、白术等补脾益肺，而且于后期给予中药膏方整体调理。联合西药复合制剂复方甲氧那明胶囊，可以降低气道高反应性和抑制迟发相变态反应[14]，孟鲁司特钠片属于白三烯受体阻滞剂[15]，能够竞争性地与白三烯受体结合，起到缓解支气管痉挛的作用，醋酸泼尼松片[16]具有较强抗炎活性的作用。诸药联合应用，能够有效控制咳嗽。

参考文献

（本文编辑：张文娟 本文校对：李 彬 收稿日期：2018-03-13）

恽铁樵是中国中西医汇通派代表医家，对中医脉学的发展有一定的贡献。其《脉学讲义》（原名《脉学发微》是结合临床具体病例和个人自己调治身体过程中自己的脉象变化来展开讨论脉学的，对读者和学生们特别有趣味性和吸引力。全书共五讲，分两次再做修汇而成，第一部分专治脉诊之外诊法，第二部分是概论和十字脉象，第三、四部分是病案谈脉象，第五部分是其女儿执笔补入的真脏脉和奇经八脉内容。全书用中西汇通的观点，阐述脉理，解释脉要，对脉学发展有一定的积极推动意义。

——杨明、杨建宇摘编《恽铁樵临证基础讲义》（民国名中医临证教学讲义选粹丛书）