丁象宸从《内经》理论应用苦参治疗不寐经验初探※

马永剑

（宁夏回族自治区人民医院中医科，宁夏 银川 750002）

丁象宸教授临床治疗失眠，辨证与辨病结合，对于部分患者，在遣方施药时，常加入一味苦参，疗效倍增。结合历代本草书籍载述，通过对丁教授典型验案分析，将丁教授治疗经验做以总结。

参看本草书籍所载苦参性味主治等。《神农本草经》载：“苦参，气味苦寒，无毒，主治心腹结气、症瘕积聚、黄疸、溺有余沥、逐水、除痈肿、补中明目、止泪”。《本草新编》载：“苦参，味苦，气寒，沉也，纯阴，无毒。入心、肝、肾、大肠之经。治肠风下血，热痢刮痛难当，疗狂言心燥，结胸垂死；赤癞眉脱者，祛风有功；黄胆遗溺者，逐水立效。扫遍身痒疹，止卒暴心疼，杀疥虫，破症瘕，散结气，明目止泪，解渴生津，利九窍，通大便。第过于迅利，宜少用为佐使，不宜多用为君臣。至称益肾、安五脏、定心志，不可信之辞也”。以及《本草备要》 《本经逢原》 《得配备草》 《本草经集注》 《本草崇原》等历代本草，未载述苦参可以治疗失眠。

丁象宸教授认为苦参苦寒沉降，具有祛邪安脏作用。邪去脏安，五脏安定，神志得养，则寐寤如常也。丁象宸教授应用苦参，多见于湿热内盛，脾胃肝胆湿热，或厥阴相火妄动，以及部分阳盛阴虚（阳盛为主）证型患者。

1 苦参治疗失眠的认识

1.1 主治皆湿热为患之病 湿热阻滞中焦，气机壅滞，阴阳不得交通，胃气壅滞，胃不和则卧不安。应用苦参，实法《内经》半夏秫米汤，祛除中焦脾胃壅滞之痰湿实邪，邪去则阴阳交通，营卫调和，卫气得以入于阴，五脏安和能入寐。即所言“主治心腹结气，症瘕积聚”，所结之邪气散，胃气降而和，症瘕积聚除，阴阳交通，厥逆得复，则五脏客邪除，卫气得入于阴而寐。

1.2 清相火 养肝胆 苦参苦寒，直入肾经，直折亢盛之相火，其性降，相火平，湿热去，阴自复，阴阳平和，心肾水火既济，神不受扰，心志定、神志安故能入寐。即《本经》所述主治“黄疸、补中明目、止泪、溺有余沥”，此皆肝胆相火为患所致，苦参能治之，故能安然入寐。

1.3 泻阳坚阴 不寐之因，有责之于阴虚阳盛者。苦参苦寒直折，泻去阳盛之热使从小便去而阴得以固护。苦参苦寒坚阴，功同黄柏。《本经》所述主“逐水、溺有余沥”实为苦参苦寒直折泄热，又可利小便使热从小便出。热盛则肿，热胜血败肉腐为痈，苦参“除痈肿”乃泻阳热以坚阴，热去、结散则痈肿消。

同时丁教授指出：苦参毕竟苦寒沉降，祛邪以安脏，中病即止。初用量可多，随邪之多少而斟酌其量，不可久用蛮用，以免伤脾气，败胃气，乏生升之气，反致中寒痞满，或化燥伤阴。

2 医案举隅

患者王某某，女，42岁，主因“失眠1年余”于2014年3月4日就诊。患者失眠1年余，自购市售治疗失眠药心神宁，天王补心丹等中成药和安定等药物，疗效欠佳，遂来就诊，刻下症见：寐差多梦，饱食则夜更难入睡，入暮不敢多食，烦躁易怒，易汗出，进食则汗出如淋，头汗多，易生口疮，口干苦饮少，能食，易腹胀，大便不调，或黏不爽，素腰酸困。月经经期素提前1周，量少质稠，色深，白带素多，色黄质稠，阴痒。脉濡滑，舌苔厚根微黄。诊断：不寐（湿热内盛，胃失和降，相火妄动，心神受扰）。治法：清热祛湿，和胃降逆，降泄相火，清心安神，方药：龙胆草10 g，生地黄10 g，栀子6 g，黄芩10 g，车前子10 g，柴胡10 g，泽泻12 g，赤芍10 g，炙甘草6 g，茯苓10 g，枳壳10 g，法半夏6 g，苍术8 g，生薏米20 g，川牛膝10 g，苦参20 g，5剂水煎服，日1剂，分早饭后半小时，晚睡前1小时2次口服。患者初服药大便略稀溏，无黏滞不爽，睡眠改善，5剂服尽，已能安然入睡，情绪亦较前明显改善，后就诊随证加减，前后服药30剂，饮食睡眠改善如常，二便调，经调带减，无明显不适而告愈。

按：此例患者，湿热内盛，流于三焦，扰动厥阴，相火妄动，心神受扰，阻滞脾胃，热蒸脾湿，则口舌生疮，胃热故能食汗出，营卫化生于脾胃，湿滞热蒸，营卫不和，卫气不和，剽悍滑疾，见开而出，不循常道从下焦出，随汗而出，夜不得入于阴护卫阴脏，胃气不降反上迫肺脉，扰动心神，故不得入寐。湿滞脾气，故腹胀便黏不爽，湿热下流，带脉失约，故带下黄稠，阴痒腰困俱是湿热之邪为患所致。以龙胆泻肝汤合四妙丸加减，入苦参一味，一药多用，正如李时珍云主 “养肝胆气，安五脏，平胃气” “定志益精，利九窍，除伏热肠” “小便黄赤，疗恶疮、下部蚀”等功效。

《黄帝内经》所载不寐与卫气、胃气、跷脉以及邪气有关。与发病最为密切的为卫气，胃。胃与卫气、正气又紧密相关，气积于胃，以通营卫。卫气的正常运行与胃的功能正常密切相关，卫气的行进伴随着胃的功能的发挥，脾胃乃气血化生之源，营卫在人体之中，如环无端周行不已。胃者，水谷之海，六腑之大源也，五味入口，藏于胃，以养五藏气。气口太阴也，是以五藏六腑之气味皆出于胃，变见于气口。故胃为气血生化之源，五藏六腑皆禀气于胃。五藏之气得胃之养，胃不和，胃气不得承顺而亢害，则五藏失养，神不安，卫气不得入阴护养藏阴，故目不瞑。胃不得承顺，邪滞于内，厥气客于藏府，此为实，卫气不得入于阴，阴气虚藏不得养为虚。至于跷脉一端，其乃少阴之别，少阴主肾，肾主水，肾者胃之关也，俱与胃有关也。《黄帝内经》对于不寐病机不外乎虚实二端，并出不寐之治法：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而祛其邪。周国琪等[1]研究认为《黄帝内经》对失眠病机分为“正邪客脏、水气上逆、火热炽盛、五脏气滞”四种。焦俊杰等[2]研究《内经》认为“失眠的本质因素则是阳明通道壅塞，阳明逆而不降，是发于心而根于胃”。余学庆等[3]提出“《内经》认为造成失眠，其总的病机为阳不人阴，并以阴虚阳盛为多，以及“气血虚弱、邪扰营卫、经络阻滞、水火失济而形成的阴阳失调、阳不人阴证”。李楠等[4]基于《内经》研究认为卫气失常，神机不和是抑郁障碍共病失眠的基本病机，包括卫气郁滞，心火失用；痰瘀入络，邪结难愈；昼不精则夜不暝三方面。蒋涛等[5]结合《内经》失眠论述从中焦脾胃论治疗效确切。王玉贤等[6]研究《内经》认为“气血盛衰，厥气客入，客邪阻遏”为失眠病因，提出“补虚泄实，和合阴阳；通达经络，调和营卫；驱逐邪气，安神定志”的治疗思路。刁丽梅等[7]研究《黄帝内经》认为“阴阳不交是失眠病机的纲领，阴虚者补之，阳盛者泄之，外邪阻碍者通之，是失眠总的治疗原则”。可见《黄帝内经》所言失眠因于实邪者有多端，其中有湿热阻滞脾胃以及胃肠燥结，邪气客于胃，扰乱胃气，胃失和降，不得承顺，承乃顺，亢则害，胃气不承顺反亢盛上逆，扰神，不能传糟粕俱下于大肠而成下焦，下焦气化失常，卫为所阻，营卫不得通行，故腹满不得卧而眠，此即胃不和则卧不安。苦参一药正乃泻脾胃之湿热，决渎脾胃之壅塞以祛其实，苦寒坚阴以益虚，使经络大通，阴阳和得而安卧。

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