疏肝健脾法论治反流性食管炎经验浅析※

隋晓丹

（长春中医药大学附属医院肝脾胃病科，吉林 长春 130021）

反流性食管炎是指由多种原因导致食管下段括约肌松弛时，胃酸、胰十二指肠液、胆汁等胃内容物反流入食管，引起食管黏膜损伤的一种慢性难治性疾病[1]。临床以反酸烧心、嘈杂、胃痛、咽喉不利、胸骨后不适等为主要症状。随着人们生活水平的日益提高，反流性食管炎发病率近年来亦呈逐渐升高趋势[2]，严重影响患者正常生活。目前，现代医学治疗反流性食管炎主要通过增强胃肠动力，制酸并防止胃酸反流，从而消除导致反流性食道炎的致病因素。选择胃肠动力药、质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂，如奥美拉唑、埃索美拉唑等，虽可有效抑制胃酸，但不良反应也很常见。近期疗效明显，但远期疗效不理想，且易反复。若长疗程维持用药，易引发各种并发症，如长期抑酸治疗有诱发萎缩性胃炎的倾向。而中医药对反流性食管炎的治疗却显示了独特的优势。笔者根据肝脾相关理论，认为从肝脾论治、以疏肝健脾法治疗反流性食管炎具有临床指导意义。

1 病机强调木郁土壅、胃失和降

在中医古籍中并无“反流性食管炎”的记载，结合反流性食管炎反酸，嗳气，烧心，胸骨后烧灼痛等表现，其可归属于中医“吐酸”“嘈杂”“胃痛”“胃反”等疾病范畴。依据《景岳全书·吞酸》：“腹满少，吐涎呕恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃”，指出脾胃为反流性食管炎病位。《医学传心录·咽酸尽为乎食停》：“咽酸者，吐酸者，俱是脾虚不能运化饮食，郁积己久，湿中生热，湿热相蒸，遂作酸也”，故脾胃虚弱为发病基础，胃失和降为主要病机。脾胃乃后天之本，同居中焦，互为表里，胃腑生理功能上主受盛水谷，故情志失调、饮食不节、外感六淫、酒食无度、素体胃弱或久病不愈，均可致胃纳受损、胃失和降。脾胃运化有常，则后天之气盛，而邪不敢妄动。而素体脾胃虚弱或久病体虚耗伤脾胃，则土虚木克，肝气犯胃，胃失和降，胃气上逆，而见反酸、嘈杂等症。《血证论》：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化”。可见反流性食管炎发病亦与肝失疏泄关系密切。胃为阳土，喜润恶燥，其气以降为顺，肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，若平素恼怒易激、忧愁抑郁，易致肝失条达，疏泄不利。脾司运化，赖于肝气疏泄之功，肝在味为酸，肝气郁滞，克伤脾胃，肝胃不和，胃失和降，胃气上逆，而见反酸、嗳气，反酸为反流性食管炎主要临床症状，即酸性的胃内容物异常反流入食管，对食管黏膜的刺激损伤[3]，而胃酸产生与肝脏关系密切。中医学理论五味与五脏相对应，酸为肝之味。正如《症因脉治·外感吐酸水·内伤吐酸水》言：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣”。《医家心法》云：“凡为吞酸，尽属肝木，曲直作酸也。”《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》亦提到：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。如饮食热则易于酸矣。”可见肝与吞酸、反酸及酸性胃内容的产生均有着非常密切的关系。

2 辨证以肝胃郁热证较为常见

反流性食管炎一般病程较长，临床中有很多患者因为焦虑、抑郁、精神紧张，导致反流性食管炎反复发作，难以治愈。胃肠道是非常情绪化的器官，不良情绪会影响胃肠激素的分泌、食管下段括约肌压力和胃食管动力。因此，肝郁气滞是反流性食管炎发病过程中的重要因素[4]。情志不畅、忧思恼怒，扰动肝气，肝气郁结，失于疏泄，胃气壅滞，失其和降，气逆于上。而肝为刚脏，体阴而用阳，气机郁滞，易化热生火。胃为阳明燥土，为多气多血之经，凡病邪踞之容易化热。故肝气犯胃，易从热化，而致肝胃郁热，气郁热壅，浊阴不降，酸水泛溢，故见反酸、嗳气、烧心、嘈杂、胸骨后灼痛、心烦易怒，善太息，纳差，口干苦，大便干，舌红苔黄，脉弦数等症状。正如秦景明言:“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”《医碥》言:“肝木疏泄太过，则脾胃因之而气虚，或肝气郁结太甚，则脾胃因之气滞，皆肝木克脾土也。”《临证备要·吞酸》言:“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。[5]”

3 治疗当重视肝脾气机同调

肝与脾胃气机同调，脾胃为全身气机升降之枢纽，肝主疏泄，调畅气机，肝之疏泄功能正常，则脾司运化功能不受影响，气机升降如常。如《证治准绳·嘈杂》言:“嘈杂与吞酸一类，皆由……肝木动摇中土……盖土虚不禁所摇，故治法必当补土伐木。”提出补脾平肝治疗原则。依据《证治要诀》对治法提出:“凡气冲胸者，气冲胸痛，食已暴吐而渴，始当降气和中”。《张氏医通·呕吐哕·吐酸》亦指出:“若胃湿气郁而成积，则湿中生热，从木化而吐酸，久而不化，肝木日肆，胃土日衰，当平肝扶胃”，故提出以 “疏肝健脾、燥湿泄热”为基本治疗原则。依《证治汇补·吞酸》:“吞酸为中气不舒，痰涎郁滞，须先用开发疏畅之品”之理用药，常用药有：柴胡、枳壳、香附、佛手、陈皮疏肝解郁；白术、白芍、砂仁、甘草、吴茱萸、茯苓、党参等保护胃黏膜，促进胃动力；海螵蛸、瓦楞子等抑制胃酸；旋覆花、代赭石、沉香、半夏等降逆止呕；黄连、牡丹皮、栀子、吴茱萸等清泻肝胃之火；黄芪、党参、薏苡仁、太子参、茯苓、白术等益气健脾；川楝子、延胡索等止痛。常用方药为疏肝和胃颗粒，治疗反流性食管炎肝胃郁热证。本方由香附、五灵脂、姜半夏、茯苓、黄连等组成，诸药合用，芳化湿滞以调理脾胃，苦辛并进以复其升降，共奏疏肝健脾、燥湿泄热和胃之功，使湿热得化，气郁得通，清升浊降，胃气得和，反酸、嗳气、烧心、胸骨后灼痛等症可除。治标之时不忘顾护胃气，即扶正固本为主，辨因去邪为辅，标本兼顾而又标本兼治。本方经80例反流性食管炎患者临床观察，治疗组患者予疏肝和胃颗粒联合埃索美拉唑，对照组患者予埃索美拉唑治疗，治疗8周后，对比两组临床效果：两组临床症状及内镜疗效均有改善，治疗组优于对照组。治疗组总有效率为90%，对照组总有效率83.3%。

综上可见，反流性食管炎在其发病及治疗过程中均与肝脾关系密切，而肝胃郁热是临床常见证型[6]，木郁土壅、胃失和降是其常见病机，故治疗上应重视肝胃气机同调，以疏肝健脾、燥湿泄热为基本原则。配以清热、制酸、止痛、化瘀等法，合理组方用药，必能够标本兼治。此外，反流性食管炎易反复发作，情志不畅及饮食不节是本病最常见诱发因素，故药物治疗同时应特别重视患者的情绪变化，避免精神刺激。而饮食上应注意添加疏肝理气食物，如芹菜、茼蒿、西红柿、萝卜、橙子、柚子、柑橘、香橼、佛手、陈皮等；清胃火、泄肠热食物，如小米、豆腐、绿豆、苦瓜、黄瓜、白菜、茭白、西瓜、梨等；健脾补气食物，如茯苓、莲子、扁豆、芡实、香菇、蜂蜜、红枣、香蕉、莲藕、葡萄、山药等；饮水宜忌辛辣温热之品如韭菜、辣椒、大蒜、酒、浓茶、咖啡、狗肉、虾等；避免油腻、煎炸等食物，应以煮、炖、氽、烩、蒸为主，同时饮食应注意避免进食过热或过烫食物，防止损伤食道黏膜；餐后避免剧烈运动、避免腰带过紧；少食多餐，每餐尽量不要过饱；尽量让患者在每餐后30分钟内保持上身躯干直立体位；睡觉时可将枕头垫高15～20 cm，以减少夜间胃内容物发生胃及食管反流；睡前2小时内尽量不进食、不饮水，睡前避免喝热茶或饮料及大量饮水。

参考文献