成都市完善多层次医疗保障体系的进程与实效分析

（成都市医疗保险管理局 成都 610031）

经过多年探索和创新，成都市构建起以城乡基本医保为基础，大病医疗互助补充保险、城乡居民大病保险、重特大疾病医疗保险为辅助的“四位一体”医疗保障体系。多层次的政策叠加效应不断释放，人民群众在医疗保障方面的获得感不断增加。

1 加强基本医保制度建设，确保人人公平享有

1.1 做强城镇职工基本医疗保险制度

2001年建立城镇职工基本医疗保险制度，2009年整合经办管理资源，实现市级统筹，先后将灵活就业人员、被征地农民社会保险、农民工综合社会保险与城镇职工社会保险并轨，建立了全市统一的城镇职工基本医疗保险制度。2018年，城镇职工基本医疗保险的缴费标准，用人单位为工资总额的6.5%、职工个人为工资收入的2%。参保人员可享受门诊特殊疾病、住院报销及个人账户待遇。目前，政策范围内住院医疗费用报销比为85%左右，年度最高支付限额为全市城镇全部单位就业人员平均工资的6倍（2018年为39.06万元）。

1.2 整合城乡居民基本医疗保险制度

2003年以来，成都市针对不同人群的医疗保障需求，按人员身份设计，先后建立起农民工和失地农民医疗保险、新型农村合作医疗、少儿住院医疗互助金、城镇居民和高校大学生基本医疗保险等基本医疗保险制度，补齐了制度缺漏，实现了医保全覆盖。

2009年，通过整合城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和大学生基本医疗保险，率先在国内副省级城市中建立了城乡一体的居民基本医疗保险制度，实现了城乡居民基本医疗保险参保范围、缴费标准、待遇水平、管理办法全市统一。缴费标准设置成人高、低档和学生儿童档三个档次，2018年缴费标准分别为每人每年360元、180元和180元（学生儿童档含大病医疗互助补充保险），财政补助标准统一为每人每年490元以上。参保人员可享受门诊特殊疾病、住院费用、生育医疗费用及门诊统筹等报销待遇。目前，政策范围内住院医疗费用报销比为75%左右，年度最高支付限额为全市城镇居民可支配收入的6倍（2018年为23.35万元）。

基本医疗保险的市级统筹、城乡整合、制度政策及管理的统一，从内涵上增强了制度的公平性、可持续性和凝聚力。截至2018年6月，成都市基本医疗保险参保人数达1617.33万人，占1435.33万户籍人口的112.68%，占1604.47万常住人口的100.80%，实现了基本医疗保险的全民参保。

2 完善补充保险，提升重点人群保障力度

2.1 大病医疗互助补充保险制度

为减轻参保人员医疗负担，从1996年起，成都市相继建立了不同缴费标准、不同待遇水平、针对不同医疗需求的三种城镇职工住院补充医疗保险。2010年4月，通过对原有三种补充保险整合完善，将城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员全部纳入大病医疗互助补充保险覆盖范围。大病医疗互助补充保险实行自愿参保，个人缴费，缴费标准分为高低两档，2018年的缴费标准为高档每人490元、低档每人245元。经基本医疗保险报销后剩余的符合政策规定的住院和门诊特殊疾病医疗费用，参加大病医疗互助补充保险高档可以再报销77%-90%，低档可以再报销38.5%-60%，年度报销封顶线高档为40万元，低档为20万元。大病医疗互助补充保险是一项具有成都地方特色的补充保险制度，深受城乡群众欢迎，参加这项补充保险的城乡人数连续8年与参加基本医保的人数持平。2017年，享受大病医疗互助补充保险高档待遇的达到334.44万人次，享受低档待遇的21.15万人次，两档共支付大病医疗互助补充保险资金235518万元，有效减轻了参保人员医疗费用负担。

2.2 城乡居民大病保险制度

成都市城乡居民大病保险是城乡居民基本医疗保险的一项新增待遇。2014年，在不增加城乡居民个人缴费的基础上，直接从城乡居民基本医保基金中按人均筹资标准6%的比例划拨资金，参保人员在一个保险有效期内，单次住院或多次住院需个人负担的合规医疗费用累计超过上年度成都市农村居民年人均纯收入的，累计医疗费用高低分段按60%-96%累进支付，医疗费用越高支付比例越高，年度报销无封顶线限制，充分发挥对大额医疗费用的保障功能。2017年，享受这项待遇的城乡居民达到18345人次，共支付大病保险资金20800万元。

2.3 重特大疾病保险制度

2016年，成都市建立了重特大疾病医疗保险药品目录。通过招标谈判，首批遴选了26个不属于基本医疗保险目录的临床必需、疗效确切、个人负担较重的药品，纳入重特大疾病医疗保险报销范围，报销比例70%，年度报销封顶线为15万元。重特大疾病医疗保险制度的实施，通过与药品供应商的谈判，直接降低了药品价格，平均降价幅度为12.15%，最高降幅在全国最低价基础上降价56.52%。到2018年6月，全市享受重特大疾病保险待遇的参保患者达到17183人次，较好保障了这类患者看得起病。

2.4 特殊人群精准保障政策

一是实行门诊血透低自付。2015年，针对肾功能衰竭患者需长期血透治疗导致个人医疗费用负担较重的问题，成都市人社局通过改革支付方式，将基本医疗保险和补充医疗保险有效衔接，实行按病种定额付费。目前，城镇职工和城乡居民参保人员在二级及以下医疗机构进行门诊血透治疗，个人年均自付降低至1000元和2000元，全市19363名肾功能衰竭参保职工和城乡居民均享受到低自付政策。

二是实行重性精神病人阳光救助。2012年，对民政救助对象中的重性精神疾病患者实施阳光救助，通过基本医疗保险、大病医疗互助补充保险和城乡医疗救助等各项医疗保障制度合力，对重性精神病患者在定额范围内的门诊和住院医疗费用予以全额报销。

三是实行特殊疾病保障政策。2012年，通过基本医疗保险和医疗救助的紧密结合，对儿童白血病、先心病等疾患，不分目录内外，实行总费用限定后的医保定额报销和民政定额救助；实施苯丙酮尿症患儿定额补偿，参保患儿在0—14岁期间发生的门诊检查费用及专用药品费用、治疗用食品费用，按70%的比例报销。2017年，享受特殊疾病保障政策的患儿1006人，极大减轻了他们的家庭经济负担。

3 探索长期照护保险，补齐民生短板

2017年2月，市政府出台了《成都市长期照护保险制度试点方案》（成府函〔2017〕22号），从保障城镇职工医疗保险参保人员中的重度失能人员基本照护需求入手，于2017年7月1日正式启动实施长期照护保险试点。创新构建多元筹资、标准科学、待遇分级、照护多样、社商合作的长期照护保险制度体系，初步取得了百姓受益、业内认可、媒体关注的成效。目前，制度平稳运行，有效减轻了长期重度失能人员家庭的照护和经济负担，增强了人民群众获得感，促进了社会的和谐稳定。截至2018年6月30日，成都市长期照护保险共受理失能评估申请22959人，16013人通过评估并享受待遇，参保人员每年人均缴费180元，为每位重度失能人员提供每年最高21552元的保障。

4 思考和启示

4.1 充分认识多层次医疗保障体系与新时代的主要矛盾的关系

党的十九大作出“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”的科学判断。指出发展不平衡不充分的问题，已经成为满足人民日益增长的美好生活需要的主要制约因素。应该看到，发展不平衡不充分的问题在医疗保障领域同样存在，基本医保与补充医保的发展不协调、衔接不紧密，就是突出表现之一。从表面看，以商业健康保险为主的我国多层次补充保险应有尽有，但其发展缓慢、保障功能过弱是不争的现实，导致基本医疗保险承担了过重的责任，人民群众的多样化需求难以得到满足。为此，党的十九大明确提出“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。”这是解决包括医疗保障在内的社会保障领域发展不平衡不充分问题的根本之道。我们应该清醒地看到，疾病谱的变化、医疗服务的不确定性、医疗技术的快速发展和医疗需求的多样化等因素的交织与叠加，尤其需要建立健全多层次医疗保障体系。大力发展以商业健康保险为主的多种形式的补充医疗保险，使之与基本医疗保险形成协调配套、紧密衔接的整体功能和优势，是解决新时代的新矛盾、不断满足人民医疗保障方面的美好生活需要的必然要求，我们应该从贯彻落实十九大精神的高度来看待发展补充医疗保险的重要性。

4.2 充分认识发展多种形式补充保险与完善全民医保制度的关系

国务院办公厅下发的2018年下半年医改重点任务的通知，提出“加快完善全民医保制度”，并将制定完善中国特色医疗保障制度改革方案 、发展商业健康保险两项任务一并纳入“加快完善全民医保制度”之中。这就清楚地表明，在完善全民医保制度中，“多层次”是不可或缺的，只要是基本保险，必然要求补充保险与之相配套，以解决基本保险“保不了”的特殊需求。大力发展以商业健康保险为主的补充医疗保险，就是满足基本保险“保不了”的特殊需求。这就要求科学把握基本保险与以商业健康保险为主的补充保险之间的关系，二者不可混淆，基本保险不可去做补充保险的事，不可把基本医保变成一个“口袋制度”，把非基本需求也装进去，这样只会加大基本医保的运行风险，挤压补充保险的发展空间，导致两败俱伤的结局。由此可见，发展商业健康保险不光是商保系统的事，政府部门、医保系统和其他相关各界都有责任。要提高站位，把发展商业健康保险作为解决新时代的新矛盾、不断满足人民美好生活需要的战略问题来抓；要厘清基本保险与补充保险特别是商业健康保险的责任边界，二者只能衔接互补，不可混淆。

4.3 充分认识做强基本医疗保险与医疗保障体系整体发展的关系

在多层次医疗保障体系中，基本医疗保险是基础，是医疗保障体系可持续的决定因素。成都市建立的大病医疗互助补充保险、重特大疾病医疗保险、对特殊人群的精准保障政策等，是发挥基本医疗保险的制度优势和管理优势逐步建立起来的。如引导和动员基本医保参保人员参加大病医疗互助补充保险，确保了大病医疗互助补充保险的参保规模，强化了其保障能力；对肾功能衰竭、重性精神疾病、白血病患者等特殊人群实施的精准保障政策，也都是以基本医保为基础的。基本医保的基础性作用越重要，越要按照“更加公平更可持续”的目标要求加强其建设，加强建设的根本路径就是按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成全民覆盖、城乡统筹、权责清晰、保障适度的基本医疗保险制度，为多层次的医疗保障体系奠定坚实可靠的基本制度基础。我国的全民基本医保制度尽管取得了“举世无双的杰出成就”（国际社会保障协会语），但还不能说已经实现了“更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型”的“四更”医保目标。一方面，目前的全民医保，还存在法制不健全、补充保险滞后等短板；另一方面，扩面中的应保尽保、支付机制改革、医保监管等，是一个动态的过程，永远在“路”上。因此，实现基本医保的“四更”目标尚需努力。