美国医疗保险制度对当前医改的几点启示

李成志

（上海市人力资源和社会保障局 上海 200125）

虽然中美两国在国情、制度、文化等方面差异巨大，但由于医保管理在提高保障待遇和控制费用支出等方面存在天然共性，美国医保管理的经验教训可以给予我们很多有益启示。

1 美国医保制度的基本情况

美国的医疗保险制度大体可以分为政府举办的社会医疗保险和私营保险机构举办的商业医疗保险两大类型。

社会医疗保险中最重要、惠及面最广的是医疗照顾（Medicare）和医疗援助（Medicaid）。Medicare是仅次于社会保障项目（Social Security）的美国联邦政府第二大财政支出项目，目前包括住院保险（Part A）、补充性医疗保险（Part B）、医保优势计划（Part C）和处方药计划（Part D）等四部分，2015年的受益人数是5530万人，支出6329亿美元。Medicaid是针对低收入群体的医疗健康保障项目，服务对象是低收入家庭、孕妇、残障人士及长期护理对象，由联邦政府和各州政府共同出资，联邦政府会按照一定比例（平均57%）给予州政府资助，2015年的覆盖人数达6850万，支出达5523亿美金。

此外，美国还有根据不同人群设计的由政府经办的其他医疗保险项目，比如联邦和州政府联合向中低收入家庭的儿童提供健康保险的“儿童健康保险项目”（CHIP）；美国国防部向现役军人、退休军人、军人家属、遗属，及其他指定受益人提供的 TRICARE 项目；以及美国退伍军人事务部为退伍军人及部分退伍军人家属提供的公立医疗服务系统，等等。

众所周知，美国的商业医疗保险非常发达。经统计，2014年政府举办的社会医疗医保覆盖1.17亿人，占总人口的36.5%；而购买商业医疗保险的人群大约占66%。商业医疗保险经常作为一种非工资福利，由雇主为雇员支付保险金，也有人自行购买，不少人同时参加社会医疗保险和商业医疗保险。

美国没有单独的长期照护保险，以Medicaid为主支付各类照护费用，如老年公寓或养老院、日间照料中心、护理院、临终关怀等，政府还提供生活辅助和住家照顾的社区。私营保险机构提供的长期照护保险产品影响力不大，很多老人往往需要自费支付不菲的照护费用，并且待自己的积蓄用完后，转而享受Medicaid的保障。与国外文化和实际情况不同的是，我国的机构养老是很多相对健康的老人的首选方式，而临终关怀的病人往往选择居家养老。

2 美国医保管理

虽然美国医疗保险的市场化程度远高于世界其他主要发达国家，但并不意味着政府管理的缺位、失位。实际情况是，美国政府举办和管理的社会医疗保险，在其整个医疗保险体系中占居主导地位。从支付方付给医院医疗费用的构成比例来看，2015年，Medicare占40.9%，Medicaid占17.2%，远远超过私营保险机构的30.5%（其余是病人自付、工伤保险和其他政府项目）；从整个卫生支出来看，2014年，Medicare支付占比22.7%，Medicaid支付占比17.4%，私营保险机构支付占比33.9%。美国医保支付管理有以下几个特点。

2.1 形成政府主导的医保支付标准体系

首先，医保支付采取政府定价。美国社会医疗保险的管理机构是卫生及公共服务部下属的“医疗保险与医疗补助服务中心”（CMS）。Medicare的支付标准由CMS确定，医生和医疗机构只能选择接受或不接受，若不接受，就不能接诊Medicare参保患者。十分重要的是，私营保险机构也是以Medicare支付标准为基准，与医生和医疗机构协商议价。据介绍，曾经有大的私营保险机构自己做支付标准，结果发现与Medicare的支付标准差别不大，最后考虑到成本因素才自动放弃。

其次，Medicare支付标准全美统一。除世界卫生组织发布的诊断码ICD-10外，主要利用美国医学会制订的“现代诊治专用码”（CPT）和CMS发布的“医疗通用程序编码系统”（HCPCS）来确定医疗服务的过程和价格。1992年“以资源为基础的相对价值”（RBRVS）在美国推广，为每个代码确定了一个相对值，该相对值通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低，测算出每项诊疗服务项目的医师服务费。

2.2 全力推动医疗卫生信息化建设

一是建立联邦层面主导卫生信息技术建设的组织架构，包括推进美国国家卫生信息化战略的国家卫生信息技术协调官办公室（ONCHIT），以及卫生信息技术政策委员会（HITPC）和卫生信息技术标准委员会（HITSC）等。

二是通过有序规划推进信息化建设。ONCHIT 于2010年制定了2010-2015年全美卫生信息化战略，通过加强卫生信息技术的“有意义使用”（Meaningful Use），实现信息协同共享、提高服务效率。2014年，又制定了2015-2020年的联邦政府卫生信息化战略规划，提出3个层次、5大目标、15个具体任务的整体推进方案。CMS还配套推出电子健康档案刺激计划，促进医疗机构和医生投入大量人力、物力和财力进行信息化改造，进而掌握全国所有医疗信息数据，实现了患者医疗记录数据化。

三是推动大数据的开发应用。美国政府积极通过立法和行政激励手段来引导对大数据的投入，如制订“医疗数据行动计划”和“大数据研究与发展行动”等。除了立法之外，卫生及公共服务部把各个职能部门如CMS、FDA、CDC等掌握的医疗信息数据库向社会公众开放，建立信息化平台加以整合利用。

2.3 医保支付更加关注于医疗服务质量

Medicare自建立以来，一直都是按服务付费（FFS）的模式支付医生薪酬，即对一个病人做一个诊疗便支付一次费用。FFS模式基于服务总量，通过间接刺激医生为病人提供更多非必要的检查和治疗来获取更多报酬。为了控制 Medicare费用过快增长，1997年美国国会决定在 FFS模式下实行“可持续增长速率（SGR）”政策，即2002-2015年间的Medicare付费有计划地逐步减少，但结果没有达到预期。2015年，奥巴马签署“医疗保险可及性和儿童健康保险项目延续法案”终止SGR，并且将Medicare的付费模式由FFS改为按价值付费模式（PFV）。PFV将医生薪酬与医疗服务的质量和价值相关联，以期实现更好的服务、更精准的花费和更健康的人群。

2.4 医保支付与医疗服务模式改革相适应

2.4.1 管理式医疗：管理式医疗的主要形式有“健康维护组织”（HMO）、“优选医疗服务组织”（PPO）、“点服务计划”（POS）等多种形式。在HMO中，每个参保人员都被指定给网络内的一名全科医生，患者赴专科就诊必须经过全科医生的转诊，否则费用不能报销。在PPO中，患者赴任何医疗机构就医均不需全科医生转诊，但是在网络外的医疗机构就医需要承担较高比例的自付费用。POS介于HMO跟PPO之间，算是两者的综合版，除网络内的就诊按HMO流程外，网络外就医可以不经转诊按PPO一样运作，但会有一定的自付额，且需要负担一定比例的医疗费用。管理式医疗的目标是全面负责管理病人所需要的各种医疗服务, 并将这些服务有机地结合起来，通过合理有效利用医疗服务来降低医疗费用。医疗费用支付方按事先协商的保费支付给医疗服务提供者，两者有机结合，共同分担风险、共同控制医药费用。

2.4.2 责任医疗组织：2010年奥巴马医改中倡导建立“责任医疗组织”（ACO）。其作为新兴的卫生保健服务提供模式，由医生、医院、长期护理机构、医药供应商等服务提供者自愿加盟组成一个协作网络，为Medicare 参保人提供不同病程中的无缝衔接的医疗保健服务，以改进服务质量、减少费用。ACO与CMS签订协议，合同期至少3年为一个周期，每个ACO至少负责5000名受益人3年所有的卫生服务，对服务质量和服务成本负责。CMS选择了5个领域33个质量评价指标给ACO进行考核，用于确定给ACO的结余分配金额（率），或是对ACO的罚金。ACO与管理式医疗的根本差别是，医疗服务提供方和患者（潜在患者）之间直接建立联系，由医疗服务提供方自主管理服务和控制费用，不再引入保险机构作为费用管理者。

2.5 加强医保反欺诈

医保欺诈在美国属于联邦重罪，一旦发现，就直接由联邦调查局负责调查。同时，CMS认为，除了医保欺诈之外，滥用和浪费也是医疗基金损失的另外两个重要原因。据美国卫生保健反欺诈协会保守估计，每年因欺诈造成的医疗费用损失占总医疗费用的3%，CMS估计2010 年“不当付款”至少有705亿美元。

面对上述问题，美国政府除加强完善医保反欺诈的立法外，还从各个层面加强医保反欺诈的力量配备。联邦调查局是负责医疗保险欺诈的主要调查机构；同时，卫生及公共服务部除下属总监察办公室（OIG）专司反欺诈外，还与司法部共同成立了“医疗保健欺诈预防与执法行动组”（HEAT）；CMS也成立了诚信计划中心( CPI)，目的是监督所有Medicare、Medicaid 和CHIP的欺诈、滥用和浪费的问题。此外，CMS基于各类医疗信息数据库和电子健康档案提供的海量数据，通过数据建模、挖掘和可视化工具来发现欺诈。目前已经开发了预付预防(prepayment prevention)、预付调查(prepayment investigation)、追溯追回( retrospective recovery) 三个阶段的反欺诈软件，以识别医疗服务提供方、受益人的可疑赔付及欺诈行为。

3 对当前我国深化医改及完善医保管理的启示

2016年出台的“健康中国2030”规划纲要赋予了全民医保在健康中国战略中的制度性功能和基础性作用；2017年党的十九大进一步提出“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。通过对美国医保制度和医疗服务体系近距离接触和了解，笔者深刻感到，医保紧密联系民生，责任十分重大。

3.1 医保制度对经济社会发展影响巨大

医疗行业在美国占据重要地位。2014年，美国卫生总费用为3万亿美元，占GDP比重已达18%。与此相应，医疗行业也成为美国就业人数最多的行业，高达1550万人，占总就业人口的10.3%。其中，门诊业务（含日间手术中心）就业占比最多，达总就业人口的4.5%，医院则只有3.5%，其余2.3%则在家庭护理和长期护理领域。此外，美国医疗和医药领域的创新能力十分强劲，这一现状也与医保的持续投入密不可分。据了解，Medicare主导的美国医疗支付体系大大促进医疗医药技术创新和推广。我国基本医保制度建立以来，客观上各级各类定点医疗机构获得了稳定的、可预期的医疗收入来源，极大促进了医药卫生行业的发展，为经济社会发展做出了巨大贡献。

3.2 尊重客观规律引导医疗服务体系的重构

我国从2009年启动新医改以来，需求侧改革进展明显，基本医疗保障体系已基本实现全民参保，参保人群占医院服务对象的比例越来越高，医保支付已经成为大多数医院收入的主要来源。但另一方面，医疗供给侧的改革，尤其是公立医院改革推进不易，三级医院的体量愈加庞大，医保管理特别是医保支付政策的效应被稀释甚至扭曲，参保病人的就医负担仍然较重，推进分级诊疗成为深化医药卫生体制改革的首要任务。虽然缺少美国分级医疗中的医保支付数据，但从前述其就业人口看，基层医疗（门诊+家护+长护）从业人员与医院的比例约2∶1。因此，我国如果不彻底扭转倒金字塔型的医疗卫生服务体系，医保支付改革的目标可能会落空。

3.3 政府对医保管理的定位要精准

首先，医保管理的责任在政府，政府在强调做好服务的同时，不能忽视自身管理责任。即使美国这样一个市场化程度在全球最高的发达经济体，其私营医疗保险占有相当大的市场份额和覆盖范围，且有众多NGO组织承担了很多医疗服务和医保管理的第三方管理或行业管理的责任，但美国联邦政府对医保管理的职能却始终没有削弱，反而是越来越多承担起不同法案赋予的职责。CMS作为医疗保险的政策设计和运行管理部门，在制订医保支付标准、获取全美医疗数据信息等方面具有无法撼动的地位。

其次，医保服务可以引入市场机制。一方面，私营保险机构是美国就业人群医疗保险产品的主要提供者；另一方面，政府举办的Medicare的Part C部分也是交由私营保险机构运行管理的，而Part C部分具有补充医疗保险的性质。按照我国国家“十三五”规划纲要关于“鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险”的要求，各地也在审慎地进行探索和尝试，其核心是要厘清政府与市场主体的责任边界，充分发挥市场主体的积极性。

再次，医疗保险要体现公益性。虽然私营保险机构在美国医疗保险体系中占有很大比重，但这些保险机构大多数是非营利性的，比如影响最大的蓝十字医疗保险和蓝盾医疗保险，政府对它们的管理也有要求。据介绍，法律要求私营保险机构要将保费收入的85%以上用于支付保险受益人的医疗服务费用（留下15%主要考虑私营保险机构的运营成本），未用足85%的则要求将多余部分退还给受益人。因此，借鉴美国的经验，我国的医疗保险改革要充分体现其公益性的特征。

最后，我国的医保制度要体现“兜底线”思维和坚持公平正义的原则。美国政府通过Medicare、Medicaid、CHIP等社会保险制度，把通常意义上说的老、幼、病、残等弱势群体的医保问题给涵盖了；又通过公立医疗系统和其他保障制度解决了诸如现役军人、退伍军人、印第安人等特定人群的医保问题；奥巴马医改进一步扩大了医保覆盖人群。这些表明，美国的医保制度有其强调公平正义的特色，因此，我国的医改趋势应不断扩大医疗保险的覆盖面，提高医疗保险服务的可及性，且应更多地关注弱势群体，在此基础上逐步提高国民的医疗保障水平和医保服务质量，始终保障制度的公平正义。

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