探索两项保险合并实施的制度体系和运行机制——“生育保险与基本医疗保险合并实施研讨会”观点综述

海 韵

（《中国医疗保险》杂志社 北京 100013）

3月31日，中国劳动和社会保障科学研究院在昆明召开“生育保险与基本医疗保险合并实施研讨会”。会议围绕“探索适应我国经济发展水平、优化保险管理资源、促进两项保险合并实施的制度体系和运行机制”这一主要目标，从理论与试点实践相结合的视角，系统、深入地探讨生育保险与基本医疗保险合并实施（以下简称合并实施）的主要目标、实现路径、政策，以及尚需研究解决的问题。现将主要观点和内容综述如下。

1 合并实施是一项高瞻远瞩的科学决策

2015年，党的十八届五中全会通过的中共中央关于制定“十三五”规划的建议，明确提出生育保险与基本医疗保险合并实施，并列入2016年颁布的经济社会发展“十三五”规划。这是党中央、国务院作出的一项高瞻远瞩的科学决策。既有理念基础和实践基础，更符合社会保险一体化运行的要求，且与大多数国家的做法相一致。

1.1 合并实施的理念和实践探索

我国的生育待遇与新中国的社会保障制度相伴而生。1951年出台的《劳动保险条例》就包括生育待遇。但建立专项的全国性生育保险制度是1994年原劳动部颁布的《企业职工生育保险试行办法》。

到本世纪初，原劳动保障部提出了“协同推进生育保险与医疗保险”的理念。协同推进的思路是：生育保险与医疗保险分别确定费率，基金分别建账，待遇分别支付，但确立了统一参保、统一缴费、统一管理。当时的主要目的是想充分利用医保的推进机制和管理系统，实现生育保险的快速全面启动并完善管理，使两项保险协同推进，逐步实现制度政策整合。为此，2004年，当时的劳动保障部还确定了河北廊坊等8个城市作为两项保险协同推进的重点联系城市。

由上可见，两项保险合并实施的理念早在生育保险制度建立之初就已有之，并且着手开展实践探索。直到今天，许多地区的生育保险仍归属医保机构管理和经办。

1.2 合并实施的学理基础和业务共同点

现行生育保险与职工基本医保在覆盖范围、基金管理、保障待遇、管理服务等方面，存在一些重合、交叉之处。主要表现为二者在医疗服务项目和医疗待遇支付上具有共性，合并实施符合社会保险一体化运行的要求，有利于提升基金的共济能力，增强生育保险的保障功能，提高行政和经办管理效能，降低运行成本。对于切实保障参保人员的生育待遇，建立更加公平更可持续的社会保险制度等等，都具有十分重要的现实意义和战略意义。

1.3 合并实施与大多数国家的做法相一致

在统计的170多个国家中，单独建立生育保险制度的国家是极少数，大多数国家的生育待遇包含在医疗保险待遇中。从专家统计结果看，在44个欧洲国家中，生育保险单独立法的国家有10个，单独筹资的国家仅有5个；在47个亚太国家中，目前生育保险单独立法的国家有7个，单独筹资的国家有4个；在36个美洲国家中，目前生育保险单独立法的国家有7个，没有单独筹资的国家；在44个非洲国家中，目前生育保险单独立法的国家有6个，也没有单独筹资的国家。

2 试点的初步成效分析

2017年1月，根据全国人大常委会授权，《国务院办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》（国办发〔2017〕6号，以下简称《通知》）发布，要求在“2017年6月底前启动试点，试点期限为一年左右”。同年，人社部选定河北省邯郸市、辽宁省沈阳市等12个城市开展试点，截至2017年7月，12个城市全部启动合并实施工作。目前，试点工作稳步推进，成效初显。

2.1 参保人数明显增加，两项保险覆盖面扩大

试点的首要内容是统一参保登记。《通知》规定“参加职工基本医保的在职职工同步参加生育保险。实施过程中要完善参保范围，结合全民参保登记计划摸清底数，促进实现应保尽保”。从试点的初步效果看，绝大多数试点城市生育保险参保人数明显增加。例如，昆明市生育保险参保人数达到103.49万人，比2016年的86.88万人增加了16.61万人，增长19.12%。职工医保参保人数由合并实施前的147.37万人增加到159.6万人，增加了12.23万人，增长8.3%。合肥市在合并实施前生育保险参保人数为126万人，合并实施后增加到178万人，增长41%。晋中市将灵活就业人员的生育待遇纳入保障范围，在不增加个人缴费的基础上，灵活就业人员的生育医疗费用按医保报销比例予以支付。目前纳入生育保险的灵活就业人员已达1.5万人，并有3名女性灵活就业人员享受到医保基金支付的2.15万元生育医疗费用。同时，晋中市还将政府购买服务、公益岗位人员（主要是国企解除劳动关系的“4050”人员）全部纳入生育保险参保范围，费用由财政负担。

我国的生育保险参保人数在2016年达到1.845亿人，而同期职工医保参保人数为2.953亿人，其中在职职工为2.172亿人。这说明生育保险扩面进展滞后于职工医保，也说明生育保险扩面空间较大。虽然目前尚无12个试点城市的全面统计，但两项保险合并实施将会推动生育保险参保人数的增加和覆盖范围的扩大，有利于实现应保尽保这一合并实施目标。

2.2 大数法则效应突显，基金共济能力增强

两险合并实施，生育保险基金并入职工基本医保基金，缴费率为两险的费率之和。这一政策实施后，随着参保人数的明显增加，大数法则效应显示出来，基金的共济能力明显增强。以昆明市为例，2016年生育保险基金收入为3.87亿元，合并实施后的2017年增加到5.4亿元，增加了1.53亿元，增长约40%。与此同时，随着职工医保参保人数的增加，职工医保基金增加约4亿元。合并实施后，两项保险基金合计增加5.53亿元，基金的共济能力明显增强。两险合并实施后，晋中市要求参保单位均按规定缴纳医疗（生育）保险费，杜绝了用人单位两险选择性参保的现象，生育保险基金征收比上年同期增加了1900万元，基金规模进一步扩大，保障能力明显增强。

专家预测，我国“全面二孩”政策实施后，生育保险的支出必然会大幅增加，这对一些地区本已捉襟见肘的生育保险基金承受能力无疑是一个挑战。而两险的合并实施，从管理上实现了险种之间的互助共济，必将成为解决“全面二孩”政策带来的生育保险支出大幅增加这个难题的治本之计。

2.3 管理和经办服务效能明显提升，“三利好”初步显现

两险合并实施，一是对参保人员利好，提升了参保人员享受待遇的可及性。合并实施前，如果参保人员因生育引起并发症和合并症，除了必须到生育保险经办机构报销生育医疗费用外，还须到医保经办机构报销并发症和合并症产生的医疗费用。两险合并实施后，在医保经办机构就可一并办理，提升了参保人员的满意度和获得感。二是对参保单位利好，减轻了用人单位的事务负担。两险合并实施后，用人单位职工医保参保缴费人数就是生育保险参保缴费人数，不再需要单独申报、缴纳生育保险费，深受用人单位的欢迎。三是对经办服务利好，提升了经办效率。两险合并实施，实现了参保登记、申报管理、缴费基数核定，以及对账和记账等全流程工作的统一处理，将原本分别操作的事项合并办理，减少了重复环节，管理成本降低，经办效率提升。

3 尚需研究的问题及建议

通过上述分析不难看出，《通知》提出的“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路在12个城市的试点中得到充分体现，通过整合两项保险基金及管理资源，基金共济能力明显增强，管理综合效能明显提升，管理运行成本明显降低。但是，仍有诸多问题需要加深理解和研究解决。

3.1 两险合并实施不是“五险”变“四险”

两险合并实施，其着力点和落脚点都在于实施。实施的实质在于“四统一、一不变”，即统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务、职工生育保险待遇不变。试想，如果是将两项保险合并为一项保险，还需要强调“四统一”吗？因此，两项保险合并实施不是“五险”变“四险”，生育保险仍然是社会保险中的一个独立险种被保留，只是在实施上或者在经办管理上进行合并。试点城市的实践也证明，合并实施不仅没有削弱生育保险的制度功能，反而使其保障能力得到强化，生育保险的参保人数和基金征收均明显增加，这就是强化的具体表现。同时，管理成本降低、经办效率提升，也减轻了用人单位的事务负担。对此，我们必须全面准确理解“保留险种，保障待遇，统一管理，降低成本”这一合并实施的总体思路，将这四句话作为一个有机的整体来看待。其中，保留生育保险这个险种，是健全和完善我国社会保险制度体系的必然要求，也是我国社会保险事业发展的标志之一。在新时代，生育保险是解决人民日益增长的美好生活需要与不充分不平衡发展这一主要矛盾的一项不可或缺的重要制度安排。正因为如此重要，国家才把“保留险种”作为两险合并实施的首义并写入总体思路中。只有这样认识问题，才是全面准确的。

3.2 全面理解生育保险的经济社会意义

建立生育保险制度，不仅是保障参保人员特别是生育女职工的生育医疗费用和生育津贴待遇，而且还是保护女职工合法权益、促进社会公平正义的一项重要制度安排，是社会文明的重要标志，更是国家人口结构调整、劳动力再生产和经济社会全面可持续发展的必然要求。

新中国成立以来，妇女地位大提升，男女平等的社会氛围基本形成。但是，在就业、分配等方面，不平等的现象仍然时隐时现。一项专家调研显示：有49.1%的妇女求职时被问及婚姻与生育情况，有17.1%的妇女被问及是否生育二孩。这说明，仍有用人单位担心生育成本对企业生产经营的影响，妇女就业仍然面临性别歧视。在这种情况下，尤其要做好生育保险工作，把“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”这一合并实施的总思路落到实处，使每一个按规定生育的女职工都能从生育保险中不断增加经济保障、公平正义、社会文明等方面的获得感。从制度设计和制度建设的角度来看，只有树立这样的大格局，合并实施后的制度才会有可持续的境界和理念基础。

3.3 实现新业态劳动者应保尽保

《通知》中要求的生育保险参保对象是参加基本医疗保险的在职职工。实际运行中，灵活就业人员是否纳入生育保险参保范围，各地政策并不统一。从建设更加公平更可持续的社会保障制度这一总体要求看，将参加职工基本医保的灵活就业人员纳入生育保险保障范围，能够增进公平，同时也应该将参加职工基本医保的灵活就业人员视为在职职工，灵活就业也是就业，只是就业方式不同于有用人单位的职工而已。但是，有些地方并未将灵活就业人员纳入生育保险。应该看到，在大众创业、万众创新的时代背景下，新业态的发展势如破竹，自谋职业、自主创业、灵活就业的劳动者大幅增加，已经成为一个庞大的群体，并将成为就业的新常态。那种单纯以“单位职工”或“企业职工”来界定生育保险参保范围的做法显然失之片面。将新就业形态下的自谋职业、自主创业、灵活就业这一群体纳入包括生育保险在内的社会保险覆盖范围，既是大数法则的要求，更是社会保险权利公平的要求。参保覆盖范围是社会保险的一项基本政策，应该充分体现机会公平，并按照权利与义务相对应原则，为参保的灵活就业人员支付生育保险待遇。因此，亟待加强顶层设计，统一参保覆盖范围，建立各类就业形态的劳动者机会公平、应保尽保的生育保险参保机制。

还有的地区将退休人员纳入生育保险保障范围，规定只享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。虽然这与《通知》要求的参加基本医保的在职职工同步参加生育保险的要求不尽一致，但专家认为退休人员参加生育保险确有必要，不应排除退休人员中也有生育的。

3.4 完善费率动态调整机制，确保收支平衡

合理稳定的生育保险参保缴费费率，应当坚持三条原则。首先要坚持与经济发展水平相适应的社会保险基本原则，与企业、财政（承担机关和全额拨款事业单位参保人员的缴费）等各方面的承受能力相适应。其次，要与我国人口和生育政策调整的要求相适应，即适应从“一对夫妇只生一个孩子”到“单独二孩”、再到“全面二孩”这一变化的要求。第三，坚持“保障待遇，收支平衡”的基金管理原则，形成费率动态调整机制。这里的关键在于动态，动态调整的关键在于适时，适时的基本原则和依据是经济发展水平和国家的生育政策，直接目的是确保基金收支平衡，根本目的是实现制度可持续和体现以人民为中心，增加人民获得感、幸福感和安全感。

现行的生育保险费率，其调整的动态性和适时性均显不足。突出表现在“全面二孩”政策实施后，生育保险费率没有随之进行相应调整。应该看到，“全面二孩”政策的实施，将会直接带来生育率和社会对生育保险期望值的提升。据《人民日报》报道，目前我国总和生育率为1.6左右，预计“十三五”期间我国的总和生育率将攀升至1.8左右。因此，费率调整必须考量生育需求释放的程度，同时还应综合考量目前阶段高龄孕产妇带来的生育医疗费用支出的增加、产假增加带来的生育津贴的增加等因素。

3.5 统一生育保险待遇支付政策

目前，试点地区的生育保险待遇支付不尽统一。比如，多数地方规定，参加基本医保的灵活就业人员只享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴，而有的城市则规定灵活就业人员可享受生育医疗费用和生育津贴两项待遇。又如，生育津贴的支付期限不尽一致。国务院2012年颁布的《女职工劳动保护特别规定》（国务院〔2012〕第619号令）中规定，女职工产假为98天（被称为基本产假）。难产的，增加15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天。有些地方执行了这一规定，也有些地方仅支付98天的基本产假津贴，对增加的难产和生育多胞胎的天数没有计算在内。还有不少地方依据2015年全国人大常委会关于修改人口与计划生育法的决定，制定了地方性生育奖励假期的规定。如山东省规定，符合规定生育子女的夫妻，除国家规定的产假外，增加产假60日，并给予男方护理假7日，增加的产假、护理假视为出勤，工资照发，福利待遇不变。广东省规定，符合规定生育子女的夫妻，女方享受80日的奖励假，男方享受15日陪产假。并规定，职工依照计划生育法律法规规定享受奖励增加的产假或看护假期间，由用人单位按规定发放工资，职工不享受生育津贴。而多数省份将奖励假期纳入了生育保险支付的产假津贴范围。根据《通知》的要求，生育津贴支付期限应统一按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行。奖励假的待遇是否纳入生育保险支付范围，存在不同意见。专家认为，国家增加的产假和地方增加的奖励假，应分别由中央财政和地方财政支付相应的待遇，以体现政府对女职工的保护，不应纳入生育保险支付范围。再如，生育津贴的计发标准也不统一，有的按生育女职工所在单位上年的月平均工资计发，也有的按生育女职工生育前的本人工资计发。试点地区生育津贴待遇不统一的问题，实际上是各地不统一的普遍现象，亟待规范。

3.6 建立统一的法律法规体系

要确保两险合并实施后制度的稳健可持续运行，建立和完善相应的法律法规体系不可或缺。首先，全面依法治国必然要求包括生育保险在内的社会保障建立健全法制，全面建设法治社保，这是社会保障制度实现更加公平更可持续发展的根本制度保障，也是社会保险制度更加成熟更加定型的主要标志。缺乏法律制度或法律制度不健全的社会保险，就不能说是成熟、定型的制度。其次，全面依法治理社保，才能有效防范各地决策的随意性，避免基本政策的五花八门，提升基金的使用效率和综合管理效率，降低管理成本。第三，加强生育保险立法符合国际惯例。如前所述，在统计的170多个国家中进行生育保险立法的为数不少，而建立单独生育保险制度的国家是极少数。我国生育保险与基本医疗保险合并实施后，仍然保留生育保险险种，这就更加需要加强立法，为处理好保留险种与合并实施的关系提供法律制度依据。还应该看到，现行社会保险法中规定的生育保险条款，是生育保险的国家基本法律制度，是最高层次的立法，但由于这部法律颁布在前，生育保险和基本医疗保险合并实施在后，现行社保法已不适应两险合并实施的新要求，修改社保法已成当务之急。

[1]王东进.读懂生育保险与基本医疗保险合并实施[J].中国医疗保险，2017（4）：1-3.

[2]国务院办公厅.关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知（国办发〔2017〕6 号）[Z].2017.

[3]国务院.女职工劳动保护特别规定（国务院〔2012〕第619号令）[Z].2012.